Requisitos de la Seguridad Social para Auto CPAP

En los últimos años, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha ganado espacio en el manejo de las enfermedades respiratorias agudas y crónicas. La VMNI se puede entregar con cualquier ventilador mecánico convencional que ofrezca la modalidad VMNI mediante presión de soporte (Peep + Presión de soporte) o mediante generadores de flujo, que son los ventiladores no invasivos propiamente tales.

Con estos últimos es posible ofrecer BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), o presión positiva en dos niveles, y CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), o presión positiva continua en la vía aérea. El CPAP corresponde a una presión que se aplica en forma continua y constante en la vía aérea, tanto en la inspiración como en la espiración.

La presión fisiológica oscila entre 0 y 2 cm de agua, pero con CPAP se entrega una presión suprafisiológica que permanece constante durante ambos ciclos respiratorios, generando aumento de la capacidad residual funcional y disminución de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio (Fig. 1).

Es útil en síndromes con resistencia aumentada de la vía aérea superior, para abrir la vía aérea; por ejemplo, en adultos se emplea en apnea obstructiva del sueño y en pediatría se utiliza en pacientes neurológicos con parálisis cerebral, que tienen hipotonía faríngea secundaria (el término faringomalacia es incorrecto) por aumento de la resistencia de la vía aérea superior, cuadro que genera ronquidos y se beneficia con el uso de CPAP.

El BPAP, o presión positiva en dos niveles, entrega una presión basal similar al CPAP, sobre la cual el paciente respira; la respiración causa un cambio de presión que el ventilador capta y, al respirar, se origina el flujo que genera la ventilación; o sea, el ventilador apoya al paciente con una presión de soporte, lo que permite ventilarlo (Fig. 2). El BPAP permite un ajuste independiente de la presión inspiratoria (IPAP) y de la presión espiratoria (EPAP), mejora el volumen corriente y el intercambio gaseoso, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora la actividad diafragmática.

Los ventiladores convencionales pueden ofrecer estas dos modalidades mediante presión de soporte, la que constituye la diferencia entre el EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) y el IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure). Por ejemplo, cuando hay obstrucción en pacientes con crisis asmáticas se presenta hiperinsuflación dinámica, es decir, el paciente se insufla y esto causa, en la zona distal al sitio de la obstrucción, una presión positiva progresiva o auto-PEEP (Fig. 3). Lo anterior significa un gran trabajo respiratorio para el paciente.

Si se aplica una presión suprafisiológica (PEEP externo) mediante un CPAP o un BPAP proximal a la obstrucción, es posible vencer este auto-PEEP y permitir que el paciente descanse. La principal diferencia entre CPAP y BPAP es que con el BPAP se ventila al paciente, mientras que con el CPAP sólo se aplica presión.

La VMNI se puede utilizar en dos situaciones: en el paciente agudo, donde los beneficios son poco claros, y en pacientes crónicos, en donde los beneficios están más establecidos y los responsables son los neumólogos, dado que se trata de pacientes que se siguen y probablemente habrá una intervención en el manejo y control ambulatorio.

La ventilación no invasiva, en el paciente agudo, se utiliza en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y crónica (IRC) reagudizada. Se ha demostrado que mejora la oxigenación y la ventilación, disminuye el trabajo respiratorio y su uso precoz podría evitar la conexión a ventilación mecánica.

Sin embargo, la VMNI no reemplaza a la ventilación mecánica convencional cuando está indicada, es decir, no evita la intubación cuando se necesita. Sus contraindicaciones formales son la inestabilidad hemodinámica y la apnea o ausencia de reflejos protectores de la vía aérea.

En las unidades de cuidados intensivos (UCI), la VMNI permite la salida precoz de la ventilación mecánica; en UCI neonatales, el CPAP puede acortar los tiempos de ventilación mecánica y disminuir las complicaciones, en especial la enfermedad pulmonar crónica y la estenosis subglótica.

Ensayos controlados en adultos con EPOC han demostrado disminución de la tasa de intubación, lo que no se ha podido corroborar en las series pediátricas, porque la experiencia en pediatría se limita a series de casos, existen pocos trabajos prospectivos y no existen estudios controlados.

Las series más grandes con uso de VMNI en insuficiencia respiratoria aguda comparten las siguientes características: la mayoría de los trabajos son retrospectivos; el tamaño de muestra oscila entre 20 y 30 pacientes; son escolares; presentan patologías generalmente restrictivas, con algún componente agudo agregado; o bien, son pacientes obstructivos de mayor edad, por ejemplo, con status asmático.

Por lo general se observa mejoría en los gases sanguíneos y en los índices de oxigenación y de ventilación, con caída de la PCO2, pero es difícil sacar conclusiones de estos trabajos, porque son series reducidas, retrospectivas y sin grupo control. En niños menores existen pocos datos sobre VMNI.

La caída de la pCO2 fue significativa en las seis primeras horas; disminuyó el trabajo respiratorio, dado por disminución de la frecuencia respiratoria y aumento del pH. No hubo diferencias significativas en cuanto a oxigenación, pero en siete pacientes disminuyó la FiO2. Seis pacientes mejoraron de acuerdo con nuestros criterios, tres necesitaron VMI y uno falleció.

Cuatro niños se fueron con VMNI domiciliaria (3 con CPAP y 1 con BPAP). Si bien es una serie pequeña, con las correspondientes limitaciones, entrega un marco de referencia por ser una de las primeras investigaciones al respecto.

Se definió como insuficiencia respiratoria aguda grave al requerimiento de FiO2 sobre 40% para saturar más de 90%, con signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio. Los criterios de inclusión fueron: niño vigil, con vía aérea estable; FiO2 mayor de 0,4 y SaO2 menor de 93%, y/o hipercapnia con pH mayor de 7,25; y progresión radiológica.

Los criterios de exclusión fueron: inestabilidad hemodinámica, compromiso de conciencia, neumotórax-neumomediastino e indicación de intubación, como paciente en apnea o con acidosis respiratoria. Los pacientes excluidos se trasladaron rápidamente a la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría (UCIP).

Se consideró como éxito la resolución de la patología que motivó la indicación de VMNI y egreso de la UCIP sin soporte ventilatorio, o resolución de la exacerbación en pacientes crónicos que ya eran usuarios de VMNI, volviendo a sus parámetros basales de VMNI o ingresando a ella una vez estables.

Como fracaso se consideró: progresión de la insuficiencia respiratoria o necesidad de traslado a la UCIP para VMI; intolerancia a la mascarilla nasal y/o flujos por más de una hora; y presencia de otras complicaciones, como neumotórax o neumomediastino.

De los 14 pacientes que necesitaron VMNI, 4 eran sanos y 10 tenían comorbilidad, que en 7 casos correspondía a parálisis cerebral o a patología neuromuscular De los 14, 8 eran varones de edades entre un mes y 13 años; 10 tenían comorbilidades como asma, daño pulmonar crónico, ventrículo único, hipoventilación central y patología restrictiva con cifoescoliosis, que es un hallazgo bastante común en estos enfermos y que estaba presente en 6 de los 10 pacientes (Tabla II).

Los trastornos fisiopatológicos observados fueron: restrictivo, obstructivo y fallo de comando ventilatorio; el más frecuente fue el restrictivo (n=10) y correspondió a neumonía más atelectasia, que motivó en 4 casos la realización de fibrobroncoscopía para despejar la vía aérea.

En cuanto a la modalidad de VMNI, 11 usaron BPAP y 3 ocuparon CPAP; los 14 pacientes requirieron oxigenoterapia. La duración de la VMNI osciló entre 2 y 24 días y en 9 pacientes duró menos de 7 días.

Con respecto a la evolución, 13 pacientes mejoraron, es decir, se resolvió la causa que motivó el uso VMNI; 1 paciente se trasladó a UCIP por necesidad de VMI; a 4 pacientes se les dio de alta con VMNI domiciliaria, de los cuales 3 ya eran usuarios de esta modalidad. No se describieron complicaciones en el estudio.

De lo expuesto se extraen las siguientes conclusiones sobre la VMNI en el paciente agudo: primero, la VMNI en el paciente agudo no reemplaza a la VMI cuando ésta está indicada, sino que constituye una alternativa en insuficiencia respiratoria grave en paciente vigil y con vía aérea estable; se obtienen mejores resultados en trastornos restrictivos con descompensación aguda; en patología obstructiva no se ha logrado validar los resultados descritos en adultos, pero equipos más sensibles, con mejores interfases, podrían hacer que su uso se generalice en menores de un año.

La evidencia disponible en menores de 1 año es escasa y en pediatría, en general, faltan estudios controlados y las series que existen son pequeñas, por lo que las conclusiones se deben tomar con bastante cautela. El uso de VMNI está más generalizado en pacientes crónicos restrictivos que se comportan como hipoventiladores nocturnos.

Dentro de esta categoría se cuentan los portadores de: enfermedades neuromusculares, anormalidades de la caja torácica, síndromes de hipoventilación, apneas obstructivas del sueño (SAOS), síndromes craneofaciales, enfermedad pulmonar crónica, como fibrosis quística en espera de trasplante y traqueobroncomalacia.

Los objetivos en el paciente crónico son: permitir el descanso de los músculos respiratorios; estabilizar o revertir la hipoventilación, conocido como cambio de switch; desensibilizar los quimiorreceptores, que están acostumbrados a una PCO2 alta; mejorar el intercambio gaseoso diurno y la calidad del sueño; prevenir las atelectasias; evitar la traqueostomía y conexión a VMI; restablecer la independencia funcional y prolongar la vida (3).

Estabilidad clínica que permita al paciente la autonomía respiratoria, es decir, que pueda estar al menos la mitad del tiempo sin necesidad de mascarilla, pues no se puede plantear esta modalidad ventilatoria si el paciente va a estar las 24 horas con la mascarilla puesta y el soporte ventilatorio nocturno no debe ser mayor de 10 horas. Las presiones tampoco deben ser muy altas, con IPAP/EPAP no mayor de 20/8. La vivienda debe ser adecuada y contar con servicios básicos, como electricidad.

Cuando los pacientes son mayores pueden referir sudoración nocturna, cefalea matinal, problemas cognitivos con bajo rendimiento académico, infecciones respiratorias recurrentes, etc. Los estudios siguientes se diseñaron para ver lo que ocurre con la VMNI en el largo plazo.

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Tabla Resumen de Uso de VMNI en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda

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