Los traumatismos son una causa constante de morbimortalidad mundial. En Estados Unidos, fallecen 169.000 personas cada año debido a traumatismos imprevistos, correspondiendo la muerte de 37.000 personas secundarias a accidentes de tránsito, mientras que en Chile el año 2011 fallecieron 2.116 personas debido a accidentes de tránsito.
Por este motivo es fundamental que el médico encargado conozca cómo actuar frente a un paciente traumatizado, debe conocer la causa del traumatismo y buscar aquellas lesiones que pudiesen estar ocultas.
A esto llamamos cinemática de los traumatismos, al estudio de las fuerzas aplicadas sobre el organismo que generan los mecanismos lesionales. Se define colisión como el intercambio de energía que se produce cuando un objeto con energía, en general un objeto sólido, impacta con el organismo humano. Ejemplos de colisiones incluyen el atropello de un peatón por un vehículo, un proyectil que penetra en el abdomen o la caída de un sujeto desde un segundo piso.
Corresponde al proceso de análisis de la escena del accidente para determinar qué fuerzas y movimientos están implicados y qué lesiones pueden haber provocado esas fuerzas.
Un suceso traumático se puede dividir en tres fases: antes, durante y después de la colisión. La fase previa a la colisión incluye todos aquellos trastornos de base del paciente que pueden ser útiles a la hora de tratar el traumatismo, es decir, los antecedentes mórbidos del paciente, los fármacos que utiliza, la edad que tiene, etc.
La fase de colisión inicia en el momento del impacto entre los dos cuerpos. En la mayoría de las colisiones se generan 3 impactos: el impacto entre los objetos, de los ocupantes del vehículo y de los órganos vitales dentro del cuerpo de los sujetos.
Para tratar adecuadamente al paciente es fundamental conocer la cinemática del traumatismo, sospechar las posibles lesiones ocultas y una adecuada inspección de la escena del accidente.
Principios Físicos Involucrados
Para entender la cinemática, es importante considerar los principios fundamentales de la física, dentro de estas abordaremos las leyes del movimiento de Newton.
La primera ley del movimiento de Newton afirma que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y que un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre ellos actué una fuerza externa. Por ejemplo en una colisión vehicular, cuando el automóvil choque contra un objeto y se detenga, la persona que no vaya sujeta continuará moviéndose, hasta que choque con el volante, parabrisas u otros objetos del vehículo.
La segunda ley del movimiento de Newton describe que la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma. Para iniciar el movimiento de un vehículo, la gasolina genera una explosión en el motor lo que a través de una serie de marchas, moviliza las ruedas. Ahora para detener el automóvil, la energía del movimiento se debe cambiar por otro tipo de energía, ya sea transformándola a energía calórica a través de los frenos o la deformación del vehiculo debido al impacto con otro objeto. El mismo concepto se utiliza para el cuerpo de la persona en movimiento dentro del auto, y para los órganos en movimiento dentro de la persona.
Para detener el movimiento de la persona o de los órganos, se necesita transformar esa energía. Así podemos calcular la cantidad de energía involucrada de un cuerpo en movimiento, siendo de mayor valor la magnitud de la velocidad que la del peso del objeto. Otro factor involucrado es la distancia de frenado, en el que se observa una relación inversa entre la distancia del frenado y la gravedad de las lesiones.
Intercambio de Energía y Lesiones
Otro aspecto a considerar es el intercambio de energía entre un objeto solido y el cuerpo humano. Se afirma que la cantidad de intercambio de energía, y por lo tanto la gravedad de las lesiones, depende de la densidad del tejido impactado y del área de contacto del tejido impactado. De este modo, aquellos tejidos mas densos como los huesos, absorberán mas energía que aquellos menos densos como las vísceras, y por lo tanto el impacto en los huesos tendrá lesiones más severas.
Por otro lado, la energía impartida y el daño resultante dependen del área de impacto. Si el impacto concentra la energía en un punto de la superficie de la piel, y esta fuerza supera la resistencia de la piel, este objeto se ve forzado a atravesar la piel; a este tipo de traumatismo lo llamaremos penetrante.
Al impactar un objeto en movimiento en un tejido humano, las partículas de los tejidos resultan desplazados de su posición normal, creándose un hueco. Este proceso se denomina cavitación. Al igual que en un juego de billar, la bola blanca al colisionar la pirámide de bolas, genera una cavitación entre las bolas, debido a que desplazo las bolas de su posición original. Ocurre lo mismo cuando colisiona un objeto en movimiento en un cuerpo humano, por ejemplo en una colision vehicular o un disparo de bala.
Existen dos tipos de cavitación: aquella temporal y permanente. Dentro de las diferencias entre traumatismos contusos y penetrantes, se destaca la penetración a través de la piel, debido a la concentración del intercambio de energía en un área reducida de piel en el caso de los traumatismos penetrantes.
Existen 2 fuerzas principales en el impacto de los traumatismos contusos, cizallamiento y compresión, ambas pudiendo producir una cavitación. El cizallamiento se refiere a la diferencia de velocidad entre 2 organos o estructuras, generando una aceleración o desaceleración que produce ruptura o separación de ambas estructuras. La compresión se refiere al atrapamiento de las estructuras durante el impacto.
Es trascendental observar el contexto en que ocurrio el impacto, ya que nos permiten estimar la gravedad de la lesión y los posibles órganos afectados.
Tipos de Colisiones
Dentro de los traumatismos los mas frecuentes corresponden a los accidentes de trafico (AT). Según la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) en el 2008, el 86% de las muertes correspondió a ocupantes de vehículos. El otro 14% se distribuyo entre peatones, ciclistas y otros no ocuapantes. Para estimar el patrón de lesión del ocupante, se puede mirar el vehículo e identificar cual de los 5 tipos de colisiones tuvo lugar, el intercambio de energía implicado y la dirección del impacto.
En el caso del impacto frontal, en el momento de la colision, al detenerse el automóvil, el ocupante continuara en movimiento y puede ocurrir de 2 formas: hacia arriba y por encima, o hacia abajo y por debajo. Es importante considerar que la magnitud de los daños del vehiculo indica la velocidad antes del impacto y de este modo la cantidad de energía intercambiada, asi mismo se relaciona con la gravedad de las lesiones del pasajero dentro del automóvil.
Cuando el movimiento del cuerpo es hacia arriba y por encima del volante, la primera parte del cuerpo en impactar suele ser la cabeza del pasajero ya sea en el parabrisas o el techo. Posteriormente, con la cabeza fija e impactada el tronco del pasajero sigue moviéndose hacia adelante, absorbiéndose la energía por la columna vertebral, siendo la zona mas afectada la columna cervical, debido a su menor protección comparada con el resto de la columna.
Entonces se producirá el impacto entre el torax o abdomen con el volante, cuando es el torax, generando lesiones en la caja torácica, pulmones, el corazón o la arteria aorta, cuando es el abdomen, produciendo ruptura en los órganos huecos y lesiones por compresión en los órganos solidos. Los riñones, el bazo y el hígado pueden sufrir lesiones por cizallamiento, también las sujeciones anatómicas normales y los tejidos de sostén de los órganos pueden desgarrarse.
Cuando el impacto frontal es descendente y por debajo del manubrio, las extremidades inferiores presentan las lesiones de mayor gravedad. Cuando la rodilla esta recta, el pie puede girar o el talon puede angularse y fracturarse en la articulación. Por otro lado si las rodillas están flexionadas, el impacto obligara a que se doblen y reciban el impacto, pudiendo recibirlo en la tibia o en el femur.
Cuando la tibia golpea contra el salpicadero y se detiene primero, el femur seguirá desplazándose hacia adelante y pasara por encima de la tibia, de este modo se genera una luxación de rodilla, con rotura de los ligamentos, los tendones y otras estructuras de sostén. Debido a que la arteria poplítea esta en intima relación con la articulación de la rodilla, cuando hay luxación de rodilla, la arteria poplítea se ve comprometida, pudiendo desgarrarse o romperse su revestimiento interno. Secundariamente habrá reducción de perfusión a los tejidos mas distales. Debido a esto es fundamental reconocer precozmente esta situación y corregirla en menos de 6 horas, para evitar las complicaciones derivadas de la isquemia distal del miembro.
Por otro lado, si la rodilla impacta en el femur, la diáfisis absorberá la energía del impacto pudiendo fracturarse, en otras ocasiones la cabeza del femur se desplaza hacia adelante, generando una luxación posterior de la articulación acetabular. Por ultimo cuando las rodillas y las piernas interrumpen su desplazamiento, la parte superior del cuerpo puede impactar hacia adelante concordante con las lesiones descritas en la trayectoria ascendente y por encima.
En el caso del impacto posterior, el vehiculo delantero en general tiene una velocidad mas lenta que el vehiculo posterior que lo impacta. Llamaremos vehiculo proyectil al que tiene mayor velocidad, y vehiculo diana al mas lento. La energía transmitida desde el vehiculo proyectil genera aceleración en el vehiculo diana. A mayor diferencia de momento entre los dos vehículos, mayor será la fuerza del impacto y de la gravedad de las lesiones. Durante el impacto, el vehiculo experimentara una aceleración hacia adelante, y los pasajeros empezaran un movimiento hacia adelante solo después de que algo en contacto con el auto empiece a transmitir la energía. De este modo si el reposacabezas esta mal colocado atrás y esta por debajo del occipucio de la cabeza, la cabeza empezara a desplazarse hacia adelante después que el torso, produciéndose una hiperextensión del cuello, pudiendo generar cizallamiento y extensión de los ligamentos del cuello y otras estructuras del soporte, sobretodo en la zona anterior del cuello.
Por el contrario si el reposacabezas esta bien situado, la cabeza se desplazara hacia adelante al mismo tiempo que el torax sin producir este tipo de lesiones. Si el vehiculo diana se desplaza hacia adelante sin interferencias puede detenerse poco a poco, será probable que el ocupante no sufra lesiones importantes, ya que el asiento amortiguo gran parte del movimiento del cuerpo.
Generalmente, los impactos laterales ocurren en un cruce o cuando un vehiculo se sale de la calle e impacta lateralmente contra otro objeto como un árbol. Es importante considerar que los impactos laterales cercanos producirán mas daños de los lejanos. En estos casos la aceleración del vehiculo diana es lateral, pudiendo afectarse principalmente 5 regiones del cuerpo; clavículas, torax, abdomen y pelvis, cuello y cabeza. Las clavículas pueden comprimirse y fracturarse, la compresión de la pared torácica puede generar fractura de costillas, contusion pulmonar, lesión de órganos solidos por debajo del diafragma, también lesiones por cizallamiento de la aorta. El abdomen y la pelvis también se ven involucrados, comprimiendo y fracturando la pelvis, pueden haber lesiones hepáticas o esplénicas. En el caso del cuello, el movimiento distracción lateral de un lado y compresión del otro lado, puede generar fracturas de vertebras o desplazar las carillas articulares con luxación y posible compresión medular. En las lesiones por rotación, el vehiculo rota alrededor del punto del impacto, debido a que la colision coincidió con un angulo no recto. En el caso del impacto por vueltas de campana, el vehiculo y los pasajeros reciben impactos desde angulos muy distintos, pueden sufrir lesiones por cizallamiento. Los pasajeros que no están sujetos reciben las lesiones mas graves, siendo en la mayoría de los casos lanzados fuera del vehiculo cuando este gira, y pueden ser aplastados por el mismo vehiculo si este pasa por encima de ellos.
La información de que el pasajero fue expulsado fuera del vehiculo puede ser un marcador pronóstico si consideramos que la NHTSA afirmo que el 2008, dentro de todos los ocupantes que fueron lanzados fuera del vehiculo en los AT, falleció el 77%. Otros factores a considerar en la cinematica de los AT, es si los pasajeros eran pertenecientes al vehiculo proyectil o diana. Por ejemplo si el impacto fue lateral, los ocupantes del vehiculo diana tienen 5,6 veces mas riesgo de morir que los ocupantes del vehiculo proyectil. Tambien se debe considerar el tamaño del vehiculo, si es una camioneta o un camión, los pasajeros se verán protegidos ya que el centro de gravedad esta mas elevado. De este modo también si el vehiculo diana es impactado por un vehiculo de mayor tamaño, el riesgo de morir es mayor.
Lesiones en Peatones
Las lesiones dependen en gran medida de la altura del vehiculo y del peaton. En el caso de los adultos frecuentemente se lesiona la parte inferior de las extremidades inferiores, con fractura de tibia y el peroné. En cambio en los niños el impacto se genera en la parte superior de las extremidades inferiores. Otra diferencia importante es que el menor peso y tamaño de los niños, hace que a veces no sean despedidos por el vehiculo, como suele suceder con los adultos. En los adultos, posterior al impacto en las piernas, el abdomen y torax son impactadas en el capó. Este segundo impacto puede provocar fracturas de la parte superior del femur, la pelvis, las costillas, la columna y lesiones intratoracicas o intrabdominales graves por aplastamiento y cizallamiento. La cabeza también puede impactar sobre el capo generando lesiones craneoencefálicas y daño en la columna cervical. En el tercer impacto, la victima es lanzada lejos del vehiculo, pudiendo caer de lado lesionándose cadera, hombro o la cabeza, generando traumatismo craneoencefálico. Siempre suponer inestabilidad de columna vertebral, debido al impacto brusco y violento de las 3 fases.
Responsabilidad en un Accidente
En la determinación de la responsabilidad de un accidente vehicular influye, principalmente, el cometer infracciones de tránsito. Sin embargo, es importante mencionar que, según el artículo 166 de la Ley de Tránsito, cometer una infracción y tener un accidente no necesariamente te hará el responsable. Para que esto ocurra, la infracción tiene que tener una relación causa y efecto con el siniestro producido.
¿Quién es responsable en un choque por alcance?
Un choque por alcance se produce cuando un vehículo impacta por detrás al que circula adelante y, en general, la responsabilidad recae en quién conduce el vehículo que va detrás. Este accidente de tránsito se puede dar por alguna de estas causas:
- No mantener una distancia segura con el auto de adelante.
- No estar atento a las condiciones del tránsito.
- Circular a exceso de velocidad.
- Conducir bajo la influencia de alcohol.
- Conducir en condiciones físicas deficientes, como fatiga o sueño.
Sin embargo, existen casos en los que el conductor de atrás se puede eximir de la responsabilidad, como cuando el vehículo fue impactado a causa de infringir una norma de tránsito.
Seguridad Vial: Estadísticas y Causas de Accidentes en Chile
Las víctimas fatales en Chile ascendieron a 1.252 en 2022, según la Comisión Nacional de Seguridad de Tránsito. Los siniestros de tránsito costaron al país el 2,21% de su PIB en 2022, lo que equivalen a más de US$6.627 millones de dólares.
Los factores más importantes de accidentes están relacionados con la falta de atención o negligencia del conductor, tanto en automóviles como en motos, camiones y micros. En Chile la mitad de los siniestros ocurren en rutas, con mayor peso en las rutas nacionales. Durante el año 2022 se registraron 86.050 siniestros de tránsito y 1.745 personas perdieron la vida, cifra que tuvo un aumento del 3,4% respecto a los fallecidos informados el año 2021.
La Comisión Nacional de Seguridad de Tránsito indica las siguientes causas principales:
- Alcohol en conductor (7636 muertes)
- Atropello a peatón: 12%
- Deficiencias viales (506 muertes)
- Desobediencia a señalización (6162 muertes)
- Drogas y/o fatiga en conductor (926 muertes)
- Fallas mecánicas (1042 muertes)
- Imprudencia del conductor (24619 muertes)
- Imprudencia del pasajero (178 muertes)
- Imprudencia del peatón (1302 muertes)
- Pérdida control vehículo (3586 muertes)
- Velocidad imprudente (3134 muertes)
Medidas de Prevención
Una de las líneas de actuación más relevantes para la seguridad vial es la educación vial. En la escuela es fundamental, sobre todo porque una proporción importante de los accidentes de peatones involucran a niños y adolescentes. Es importante la creación de programas dirigidos a estudiantes y docentes de educación primaria y secundaria.
Pero es necesario ir más allá y abarcar a todos los públicos, incluidos los adultos, que al fin y al cabo son o los conductores o los peatones responsables de los niños y adolescentes. Por ello existen campañas de sensibilización y mejor formación de los conductores, especialmente a la hora de obtener o renovar la Licencia de Conducir.
En las campañas es necesario resaltar que tanto los peatones como los conductores tienen responsabilidades:
Peatones: Necesitan utilizar cruces y pasos para peatones siempre que estos estén disponibles. Deberán mirar a ambos lados de la calle antes de cruzar y respetar los semáforos, si los hubiera.
Conductores: deben prestar atención a la señalización, los límites de velocidad, las normas para adelantar y cambiar de carril, y también a la distancia con otros vehículos, especialmente los que van adelante.
Tecnología y Seguridad Automotriz
Además de la educación y la inspección del tráfico, otro pilar crucial es la tecnología automotriz. Este es un factor sumamente valorado por la principal institución de pruebas independiente de nuestra región, el Programa de Evaluación de Autos Nuevos para América Latina y el Caribe (Latin NCAP): cuantas más características de seguridad ofrecen los autos, mejor aparecen en el ranking.
Algunas de las tecnologías más importantes:
- ABS (Sistema de Frenos Antibloqueo): Limita el riesgo al evitar que las ruedas se bloqueen, reduciendo la distancia de frenado.
- Sistema Airbag: Reduce la gravedad de los accidentes al inflar una bolsa de aire para absorber la energía producida en las colisiones.
- ESP (Programa Electrónico de Estabilidad, o control de estabilidad): Reduce hasta un 80% los accidentes por derrape.
- AEB (frenado automático de emergencia): Alerta al conductor y aplica el freno automáticamente si es necesario para evitar colisiones traseras y atropellos.
- LKA (Asistencia de mantenimiento de carril): Emite una alerta sonora si el vehículo cambia de carril sin dar una flecha y, si el conductor no actúa, la ruta se ajusta automáticamente.
- Sensor de punto ciego: Detecta vehículos que se acercan por el lateral y enciende una luz en el espejo retrovisor.
Primeros Pasos Después de un Choque
Ante el impacto, la reacción instintiva puede ser de sorpresa, incluso de incredulidad. Es fundamental, sin embargo, superar rápidamente esta fase inicial y actuar con serenidad y siguiendo una serie de pasos que te permitirán gestionar la situación de la mejor manera posible.
- Mantener la calma: Respirar profundamente y tratar de serenarte es el primer paso para tomar decisiones acertadas.
- Verificar el estado de los ocupantes: Determinar si hay heridos y llamar a los servicios de emergencia si es necesario.
- Asegurar la zona del accidente: Mover los vehículos a un lugar seguro y encender las luces de emergencia.
- Intercambiar información con el otro conductor: Nombre, DNI, teléfono, datos del vehículo y de la póliza de seguro.
- Tomar fotografías del lugar del accidente: Daños en los vehículos, posición de los coches, señalización vial.
- Recabar datos de testigos: Nombre y teléfono.
- Llamar a las autoridades si es necesario: Heridos, disputa sobre la responsabilidad, falta de seguro, sospecha de alcohol o drogas, daños importantes a la vía pública.
Parte Amistoso de Accidente
Si no hay heridos y los conductores están de acuerdo en la versión de los hechos y en la responsabilidad del accidente, lo más habitual es cumplimentar un Parte Amistoso de Accidente. Este documento facilita la gestión del siniestro con las aseguradoras y agiliza los trámites.
Los apartados más importantes del Parte Amistoso son:
- Datos de los vehículos y los conductores
- Circunstancias del accidente
- Croquis del accidente
- Observaciones
- Firmas
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