Colisiones de Vehículos Motorizados: Causas y Consecuencias

Los traumatismos son una causa constante de morbimortalidad mundial. En Estados Unidos, fallecen 169,000 personas cada año debido a traumatismos imprevistos, correspondiendo la muerte de 37,000 personas secundarias a accidentes de tránsito, mientras que en Chile, en 2011, fallecieron 2,116 personas debido a accidentes de tránsito.

Por este motivo, es fundamental que el médico encargado conozca cómo actuar frente a un paciente traumatizado, debe conocer la causa del traumatismo y buscar aquellas lesiones que pudiesen estar ocultas. A esto llamamos cinemática de los traumatismos, al estudio de las fuerzas aplicadas sobre el organismo que generan los mecanismos lesionales.

Se define colisión como el intercambio de energía que se produce cuando un objeto con energía, en general un objeto sólido, impacta con el organismo humano. Ejemplos de colisiones incluyen el atropello de un peatón por un vehículo, un proyectil que penetra en el abdomen o la caída de un sujeto desde un segundo piso.

Cinemática de los Traumatismos

Corresponde al proceso de análisis de la escena del accidente para determinar qué fuerzas y movimientos están implicados y qué lesiones pueden haber provocado esas fuerzas. Un suceso traumático se puede dividir en tres fases: antes, durante y después de la colisión.

La fase previa a la colisión incluye todos aquellos trastornos de base del paciente que pueden ser útiles a la hora de tratar el traumatismo, es decir, los antecedentes mórbidos del paciente, los fármacos que utiliza, la edad que tiene, etc. La fase de colisión inicia en el momento del impacto entre los dos cuerpos. En la mayoría de las colisiones se generan 3 impactos: el impacto entre los objetos, de los ocupantes del vehículo y de los órganos vitales dentro del cuerpo de los sujetos.

Para tratar adecuadamente al paciente es fundamental conocer la cinemática del traumatismo, sospechar las posibles lesiones ocultas y una adecuada inspección de la escena del accidente. Para entender la cinemática, es importante considerar los principios fundamentales de la física, dentro de estas abordaremos las leyes del movimiento de Newton.

La primera ley del movimiento de Newton afirma que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y que un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre ellos actué una fuerza externa. Por ejemplo en una colisión vehicular, cuando el automóvil choque contra un objeto y se detenga, la persona que no vaya sujeta continuará moviéndose, hasta que choque con el volante, parabrisas u otros objetos del vehículo.

La segunda ley del movimiento de Newton describe que la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma. Para iniciar el movimiento de un vehículo, la gasolina genera una explosión en el motor lo que a través de una serie de marchas, moviliza las ruedas. Ahora para detener el automóvil, la energía del movimiento se debe cambiar por otro tipo de energía, ya sea transformándola a energía calórica a través de los frenos o la deformación del vehículo debido al impacto con otro objeto. El mismo concepto se utiliza para el cuerpo de la persona en movimiento dentro del auto, y para los órganos en movimiento dentro de la persona.

Para detener el movimiento de la persona o de los órganos, se necesita transformar esa energía. Así podemos calcular la cantidad de energía involucrada de un cuerpo en movimiento, siendo de mayor valor la magnitud de la velocidad que la del peso del objeto. Otro factor involucrado es la distancia de frenado, en el que se observa una relación inversa entre la distancia del frenado y la gravedad de las lesiones.

Otro aspecto a considerar es el intercambio de energía entre un objeto sólido y el cuerpo humano. Se afirma que la cantidad de intercambio de energía, y por lo tanto la gravedad de las lesiones, depende de la densidad del tejido impactado y del área de contacto del tejido impactado. De este modo, aquellos tejidos más densos como los huesos, absorberán más energía que aquellos menos densos como las vísceras, y por lo tanto el impacto en los huesos tendrá lesiones más severas.

Por otro lado, la energía impartida y el daño resultante dependen del área de impacto. Si el impacto concentra la energía en un punto de la superficie de la piel, y esta fuerza supera la resistencia de la piel, este objeto se ve forzado a atravesar la piel; a este tipo de traumatismo lo llamaremos penetrante.

Cavitación

Al impactar un objeto en movimiento en un tejido humano, las partículas de los tejidos resultan desplazados de su posición normal, creándose un hueco. Este proceso se denomina cavitación. Al igual que en un juego de billar, la bola blanca al colisionar la pirámide de bolas, genera una cavitación entre las bolas, debido a que desplazó las bolas de su posición original. Ocurre lo mismo cuando colisiona un objeto en movimiento en un cuerpo humano, por ejemplo en una colisión vehicular o un disparo de bala.

Existen dos tipos de cavitación: aquella temporal y permanente. Dentro de las diferencias entre traumatismos contusos y penetrantes, se destaca la penetración a través de la piel, debido a la concentración del intercambio de energía en un área reducida de piel en el caso de los traumatismos penetrantes. Existen 2 fuerzas principales en el impacto de los traumatismos contusos, cizallamiento y compresión, ambas pudiendo producir una cavitación.

El cizallamiento se refiere a la diferencia de velocidad entre 2 órganos o estructuras, generando una aceleración o desaceleración que produce ruptura o separación de ambas estructuras. La compresión se refiere al atrapamiento de las estructuras durante el impacto.

Tipos de Impacto y Lesiones Asociadas

Es trascendental observar el contexto en que ocurrió el impacto, ya que nos permiten estimar la gravedad de la lesión y los posibles órganos afectados. Dentro de los traumatismos los más frecuentes corresponden a los accidentes de tráfico (AT). Según la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) en el 2008, el 86% de las muertes correspondió a ocupantes de vehículos. El otro 14% se distribuyó entre peatones, ciclistas y otros no ocupantes.

Para estimar el patrón de lesión del ocupante, se puede mirar el vehículo e identificar cuál de los 5 tipos de colisiones tuvo lugar, el intercambio de energía implicado y la dirección del impacto.

Impacto Frontal

En el caso del impacto frontal, en el momento de la colisión, al detenerse el automóvil, el ocupante continuará en movimiento y puede ocurrir de 2 formas: hacia arriba y por encima, o hacia abajo y por debajo. Es importante considerar que la magnitud de los daños del vehículo indica la velocidad antes del impacto y de este modo la cantidad de energía intercambiada, así mismo se relaciona con la gravedad de las lesiones del pasajero dentro del automóvil.

Cuando el movimiento del cuerpo es hacia arriba y por encima del volante, la primera parte del cuerpo en impactar suele ser la cabeza del pasajero ya sea en el parabrisas o el techo. Posteriormente, con la cabeza fija e impactada el tronco del pasajero sigue moviéndose hacia adelante, absorbiéndose la energía por la columna vertebral, siendo la zona más afectada la columna cervical, debido a su menor protección comparada con el resto de la columna. Entonces se producirá el impacto entre el tórax o abdomen con el volante, cuando es el tórax, generando lesiones en la caja torácica, pulmones, el corazón o la arteria aorta, cuando es el abdomen, produciendo ruptura en los órganos huecos y lesiones por compresión en los órganos sólidos.

Los riñones, el bazo y el hígado pueden sufrir lesiones por cizallamiento, también las sujeciones anatómicas normales y los tejidos de sostén de los órganos pueden desgarrarse.

Cuando el impacto frontal es descendente y por debajo del manubrio, las extremidades inferiores presentan las lesiones de mayor gravedad. Cuando la rodilla está recta, el pie puede girar o el talón puede angularse y fracturarse en la articulación. Por otro lado si las rodillas están flexionadas, el impacto obligará a que se doblen y reciban el impacto, pudiendo recibirlo en la tibia o en el fémur.

Cuando la tibia golpea contra el salpicadero y se detiene primero, el fémur seguirá desplazándose hacia adelante y pasará por encima de la tibia, de este modo se genera una luxación de rodilla, con rotura de los ligamentos, los tendones y otras estructuras de sostén. Debido a que la arteria poplítea está en íntima relación con la articulación de la rodilla, cuando hay luxación de rodilla, la arteria poplítea se ve comprometida, pudiendo desgarrarse o romperse su revestimiento interno. Secundariamente habrá reducción de perfusión a los tejidos más distales. Debido a esto es fundamental reconocer precozmente esta situación y corregirla en menos de 6 horas, para evitar las complicaciones derivadas de la isquemia distal del miembro.

Por otro lado, si la rodilla impacta en el fémur, la diáfisis absorberá la energía del impacto pudiendo fracturarse, en otras ocasiones la cabeza del fémur se desplaza hacia adelante, generando una luxación posterior de la articulación acetabular. Por último cuando las rodillas y las piernas interrumpen su desplazamiento, la parte superior del cuerpo puede impactar hacia adelante concordante con las lesiones descritas en la trayectoria ascendente y por encima.

Impacto Posterior

En el caso del impacto posterior, el vehículo delantero en general tiene una velocidad más lenta que el vehículo posterior que lo impacta. Llamaremos vehículo proyectil al que tiene mayor velocidad, y vehículo diana al más lento. La energía transmitida desde el vehículo proyectil genera aceleración en el vehículo diana. A mayor diferencia de momento entre los dos vehículos, mayor será la fuerza del impacto y de la gravedad de las lesiones.

Durante el impacto, el vehículo experimentará una aceleración hacia adelante, y los pasajeros empezarán un movimiento hacia adelante solo después de que algo en contacto con el auto empiece a transmitir la energía. De este modo si el reposacabezas está mal colocado atrás y está por debajo del occipucio de la cabeza, la cabeza empezará a desplazarse hacia adelante después que el torso, produciéndose una hiperextensión del cuello, pudiendo generar cizallamiento y extensión de los ligamentos del cuello y otras estructuras del soporte, sobre todo en la zona anterior del cuello.

Por el contrario si el reposacabezas está bien situado, la cabeza se desplazará hacia adelante al mismo tiempo que el tórax sin producir este tipo de lesiones. Si el vehículo diana se desplaza hacia adelante sin interferencias puede detenerse poco a poco, será probable que el ocupante no sufra lesiones importantes, ya que el asiento amortiguo gran parte del movimiento del cuerpo. Por el contrario si el vehículo diana se desplaza adelante con interferencias, colisionando con otro cuerpo o si el conductor pisa el freno y detiene el vehículo bruscamente, se producirá el patrón característico de lesiones del impacto frontal.

Impacto Lateral

Generalmente, los impactos laterales ocurren en un cruce o cuando un vehículo se sale de la calle e impacta lateralmente contra otro objeto como un árbol. Es importante considerar que los impactos laterales cercanos producirán más daños de los lejanos. En estos casos la aceleración del vehículo diana es lateral, pudiendo afectarse principalmente 5 regiones del cuerpo: clavículas, tórax, abdomen y pelvis, cuello y cabeza.

Las clavículas pueden comprimirse y fracturarse, la compresión de la pared torácica puede generar fractura de costillas, contusión pulmonar, lesión de órganos sólidos por debajo del diafragma, también lesiones por cizallamiento de la aorta. El abdomen y la pelvis también se ven involucrados, comprimiendo y fracturando la pelvis, pueden haber lesiones hepáticas o esplénicas.

En el caso del cuello, el movimiento distracción lateral de un lado y compresión del otro lado, puede generar fracturas de vértebras o desplazar las carillas articulares con luxación y posible compresión medular.

Lesiones por Rotación y Vueltas de Campana

En las lesiones por rotación, el vehículo rota alrededor del punto del impacto, debido a que la colisión coincidió con un ángulo no recto. En el caso del impacto por vueltas de campana, el vehículo y los pasajeros reciben impactos desde ángulos muy distintos, pueden sufrir lesiones por cizallamiento. Los pasajeros que no están sujetos reciben las lesiones más graves, siendo en la mayoría de los casos lanzados fuera del vehículo cuando este gira, y pueden ser aplastados por el mismo vehículo si este pasa por encima de ellos.

La información de que el pasajero fue expulsado fuera del vehículo puede ser un marcador pronóstico si consideramos que la NHTSA afirmó que en 2008, dentro de todos los ocupantes que fueron lanzados fuera del vehículo en los AT, falleció el 77%.

Otros Factores a Considerar

Otros factores a considerar en la cinemática de los AT, es si los pasajeros eran pertenecientes al vehículo proyectil o diana. Por ejemplo si el impacto fue lateral, los ocupantes del vehículo diana tienen 5,6 veces más riesgo de morir que los ocupantes del vehículo proyectil. También se debe considerar el tamaño del vehículo, si es una camioneta o un camión, los pasajeros se verán protegidos ya que el centro de gravedad está más elevado. De este modo también si el vehículo diana es impactado por un vehículo de mayor tamaño, el riesgo de morir es mayor.

Impacto a Peatones

Las lesiones dependen en gran medida de la altura del vehículo y del peatón. En el caso de los adultos frecuentemente se lesiona la parte inferior de las extremidades inferiores, con fractura de tibia y el peroné. En cambio en los niños el impacto se genera en la parte superior de las extremidades inferiores. Otra diferencia importante es que el menor peso y tamaño de los niños, hace que a veces no sean despedidos por el vehículo, como suele suceder con los adultos.

En los adultos, posterior al impacto en las piernas, el abdomen y tórax son impactadas en el capó. Este segundo impacto puede provocar fracturas de la parte superior del fémur, la pelvis, las costillas, la columna y lesiones intratorácicas o intrabdominales graves por aplastamiento y cizallamiento. La cabeza también puede impactar sobre el capo generando lesiones craneoencefálicas y daño en la columna cervical.

En el tercer impacto, la víctima es lanzada lejos del vehículo, pudiendo caer de lado lesionándose cadera, hombro o la cabeza, generando traumatismo craneoencefálico. Siempre suponer inestabilidad de columna vertebral, debido al impacto brusco y violento de las 3 fases.

Caídas

En un impacto por caída es fundamental evaluar la altura de la caída, la superficie sobre la cual aterrizó la víctima y la parte del cuerpo golpeada, ya que nos permitirán conocer la cantidad de energía involucrada y el grado de las lesiones generadas. Cuando el paciente cae con los pies, se le llama el Sd de Don Juan, en honor a don juan que se tiraba desde los balcones sin sufrir lesiones. En general, este síndrome se asocia a fracturas bilaterales del calcáneo (hueso del talón), fracturas por compresión o cizallamiento de los tobillos y de la parte distal de la tibia y el peroné.

Causas de Accidentes de Tránsito

Es común escuchar de boca de los expertos que los accidentes no tienen una causa, tienen varias. Los accidentes son siempre el resultado de al menos tres factores concomitantes: exceso de velocidad, vehículo en mal estado, falta de atención.

Las políticas públicas (a nivel nacional, gubernamental y municipal) y el trabajo de la industria con el desarrollo de nuevas tecnologías para vehículos son formas de reducir los factores de riesgo.

Las estadísticas en seguridad vial son fundamentales para poder dimensionar la problemática, identificar los segmentos de mayor riesgo y analizar la evolución de las tendencias en el tiempo.

Los factores más importantes de accidentes están relacionados con la falta de atención o negligencia del conductor, tanto en automóviles como en motos, camiones y micros. En Chile la mitad de los siniestros ocurren en rutas, con mayor peso en las rutas nacionales. Durante el año 2022 se registraron 86.050 siniestros de tránsito y 1.745 personas perdieron la vida, cifra que tuvo un aumento del 3,4% respecto a los fallecidos informados el año 2021.

Causas que provocan más muertes:

• Alcohol en conductor (7636 muertes)
• Atropello a peatón: 12%
• Deficiencias viales (506 muertes)
• Desobediencia a señalización (6162 muertes)
• Drogas y/o fatiga en conductor (926 muertes)
• Fallas mecánicas (1042 muertes)
• Imprudencia del conductor (24619 muertes)
• Imprudencia del pasajero (178 muertes)
• Imprudencia del peatón (1302 muertes)
• Pérdida control vehículo (3586 muertes)
• Velocidad imprudente (3134 muertes)

Sin duda, el estado del vehículo hace una diferencia. Por este motivo, los expertos abogan desde hace muchos años por la realización de la inspección técnica vehicular.

Por supuesto, las acciones gubernamentales deben estar atentas al estado de conservación de las rutas y caminos, y también a la gestión de la seguridad vial y a la rapidez y eficiencia en la respuesta a los accidentes.

Sin embargo, lo más importante es el comportamiento del conductor. Sabiendo que la forma de conducir coches, motos y vehículos comerciales marca una gran diferencia, resulta más fácil definir el enfoque principal de las políticas públicas.

El Papel de la Prevención: Educación Vial y Supervisión

Una de las líneas de actuación más relevantes para la seguridad vial es la educación vial. En la escuela es fundamental, sobre todo porque una proporción importante de los accidentes de peatones involucran a niños y adolescentes. Es importante la creación de programas dirigidos a estudiantes y docentes de educación primaria y secundaria.

Pero es necesario ir más allá y abarcar a todos los públicos, incluidos los adultos, que al fin y al cabo son o los conductores o los peatones responsables de los niños y adolescentes. Por ello existen campañas de sensibilización y mejor formación de los conductores, especialmente a la hora de obtener o renovar la Licencia de Conducir.

En las campañas es necesario resaltar que tanto los peatones como los conductores tienen responsabilidades:

• Peatones: Necesitan utilizar cruces y pasos para peatones siempre que estos estén disponibles. Deberán mirar a ambos lados de la calle antes de cruzar y respetar los semáforos, si los hubiera.
• Conductores: Deben prestar atención a la señalización, los límites de velocidad, las normas para adelantar y cambiar de carril, y también a la distancia con otros vehículos, especialmente los que van adelante.

Varios estudios muestran que aumentar la vigilancia del tráfico reduce el número de accidentes. Esto se puede lograr mediante una legislación más estricta.

La Comisión Nacional de Seguridad de Tránsito es el organismo encargado de investigar y analizar los actos y hechos vinculados al entramado vial, su entorno, estructuras, y los usuarios de la vía pública. Su principal tarea radica en la generación de información que contribuya a la toma de decisiones para disminuir la siniestralidad vial en Chile.

Unas leyes más severas casi siempre implican castigos más amplios o más severos. Multas más elevadas, como las impuestas por conducir en estado de ebriedad, también tienden a contribuir a un tráfico más seguro, al igual que la implementación de inspecciones por radar.

Tecnología Automotriz y Seguridad

Además de la educación y la inspección del tráfico, otro pilar crucial es la tecnología automotriz. Este es un factor sumamente valorado por la principal institución de pruebas independiente de nuestra región, el Programa de Evaluación de Autos Nuevos para América Latina y el Caribe (Latin NCAP): cuantas más características de seguridad ofrecen los autos, mejor aparecen en el ranking.

Con los avances recientes, la tecnología es capaz de actuar directamente sobre algunas de las principales causas de accidentes y muertes por accidentes, como la falta de atención.

Algunas de las tecnologías más importantes:

• ABS (Sistema de Frenos Antibloqueo): Limita el riesgo al evitar que las ruedas se bloqueen, incluso cuando el conductor acciona los frenos con fuerza, reduciendo la distancia de frenado y manteniendo la capacidad de conducción del vehículo durante el frenado.
• Sistema Airbag: Su función principal es reducir la gravedad de los accidentes, ya que infla una bolsa de aire para absorber la energía producida en las colisiones.
• ESP (Programa Electrónico de Estabilidad, o control de estabilidad): Reduce hasta un 80% los accidentes por derrape. Al detectar una situación crítica, el sistema evita que el coche pierda el control: frena y/o acelera (independientemente de la acción del conductor) para volver a detener el vehículo.
• AEB (frenado automático de emergencia): Este es un dispositivo que puede tener un gran efecto en la prevención de colisiones traseras y atropellos. Compuesto por radares y/o cámaras, el sistema alerta al conductor cuando identifica un coche, peatón o ciclista por delante. Si el conductor no actúa, el dispositivo aplica el freno automáticamente.
• LKA (Asistencia de mantenimiento de carril): Esta tecnología es especialmente útil para detener una de las principales causas de accidentes mortales: la falta de atención, provocada por situaciones como mirar el celular y escribir mientras se conduce. El dispositivo, también llamado LKS, emite una alerta sonora si el vehículo cambia de carril sin dar una flecha y, si el conductor no actúa, la ruta se ajusta automáticamente.
• Sensor de punto ciego: Los radares o sensores ultrasónicos instalados en el parachoques trasero, cuando detectan vehículos que se acercan por el lateral, encienden una luz en el espejo retrovisor. Si el conductor aún da la señal, el sistema activa una alerta audible.

Como quedó claro, una movilidad más segura es un desafío que debe lograrse con acciones en varios frentes; los principales están directamente relacionados con la forma en que las personas tienden a conducir.

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