El estudio del corazón se ha centrado históricamente en el ventrículo izquierdo (VI), subestimando la importancia del ventrículo derecho (VD). Se suponía que la importancia funcional del VD era secundaria y poco determinante.
Desarrollo y Evolución del Ventrículo Derecho
El VD y el VI provienen de células progenitoras diferentes. Entre la 5a y 8a semanas, el tubo cardíaco primitivo se remodela, generando las cavidades cardíacas primitivas. El ventrículo primitivo origina gran parte del VI, mientras que el extremo inferior del bulbo origina el VD.
El VD presenta cambios acentuados con el desarrollo, en especial después del nacimiento y durante la infancia. La fisiología cardiovascular del feto se caracteriza por una circulación pulmonar de alta resistencia, una circulación sistémica de baja resistencia y un ductus arterioso amplio. Tanto el VD como la pared libre del VI tienen un grosor y una fuerza semejantes durante la vida fetal, con un septum fláccido y en la línea media.
Después del nacimiento y en la infancia, la hipertrofia del VD regresa y el corazón se remodela a su configuración característica: un VI elíptico y un VD crescéntico. Con la edad y el desarrollo, las presiones de la arteria pulmonar (PAP) y la resistencia vascular pulmonar (RVP) aumentan discretamente.
Anatomía y Arquitectura del Ventrículo Derecho
Divisiones Anatómicas
El VD es la cámara anterior y se sitúa detrás del esternón. Lo delimita el anillo tricuspídeo y la válvula pulmonar. Se divide en tres componentes:
- Tracto de entrada (válvula tricúspide, cuerdas y músculos papilares).
- Miocardio trabeculado apical.
- Infundíbulo (tracto de salida).
Se le divide también en paredes anterior, inferior y lateral, y en secciones basal, media y apical. Otra característica importante es el pliegue ventrículo infundibular, que separa las válvulas tricúspide y pulmonar.
Silueta y Masa Ventricular
La silueta del VD es compleja; tiene forma triangular cuando se le observa de costado, crescéntico cuando se le observa en un corte transversal, y es cóncavo en relación al VI tanto en sístole como en diástole. Aún cuando la masa del VD corresponde a 1/6 de la masa del VI, su volumen es mayor.
Características Musculares de la Pared
Ambos ventrículos están compuestos por múltiples hojas que forman una red tridimensional de fibras. La pared del VD está compuesta por capas superficiales y profundas. Las superficiales se disponen en forma circunferencial y paralela al surco aurículo-ventricular, se dirigen oblicuamente hacia el ápex y se continúan con las fibras superficiales del VI. Las fibras profundas se disponen longitudinalmente de la base al ápex.
La continuidad entre las fibras del VD y del VI los fija funcionalmente, y constituye la base para la tracción de la pared libre del VD causada por la contracción del VI.
Irrigación
La irrigación del VD depende de la coronaria derecha, recibiendo el mismo flujo durante el sístole y el diástole. La arteria descendente anterior irriga los 2/3 proximales del septum y la arteria descendente posterior irriga el tercio inferoposterior. En ausencia de hipertofia o sobrecarga de presión, el flujo coronario es principalmente diastólico, persistiendo también en el sístole.
Fisiología del Ventrículo Derecho
Trabajo Ventricular Derecho
Al igual que en el VI, la función sistólica del VD es un reflejo de la contractilidad, pre y post carga. El VD bombea el mismo volumen que el VI, sin embargo efectúa el 25% del trabajo ventricular, por la baja resistencia de la vasculatura pulmonar. Su pared es delgada y complaciente y su geometría es compleja.
Relación con la Circulación Pulmonar
La función principal del VD es recibir el retorno venoso y bombearlo hacia las arterias pulmonares. En circunstancias normales, el VD está conectado en serie con el VI y está obligado a bombear el mismo volumen, en este caso para mantener el intercambio gaseoso, sobre una circulación con escaso músculo liso y baja resistencia.
Cuando la presión media de arteria pulmonar supera 25 mmHg en reposo, y 35 mmHg en ejercicio, se denomina hipertensión pulmonar. La falla del VD originada por patología de la circulación pulmonar o patología pulmonar propiamente tal, se denomina corazón pulmonar.
Contracción Ventricular Derecha
La contracción es secuencial, se inicia con la contracción del tracto de entrada y el miocardio trabeculado, y termina con la contracción del infundíbulo. El VD se contrae por tres mecanismos: contracción de las fibras longitudinales, movimiento hacia el interior de la pared libre, y tracción de la pared libre por contracción del VI.
Precarga
Comparado con el llene del VI, el VD lo inicia antes y lo termina después. La relajación isovolumétrica es corta y con velocidades de llenado bajas. Si aumenta la precarga del VD mejora la contracción miocárdica según el mecanismo de Franck Starling. Fuera del rango fisiológico, un llene excesivo del VD puede comprimir el VI y deteriorar la función global a través de la interdependencia ventricular y el saco pericárdico común.
Post-carga
Las presiones del lado derecho son significativamente más bajas que las del lado izquierdo. El VD genera presión en forma de pico, con un trazado de ascenso y descenso rápido, a diferencia de la morfología de domo del VI. El VD está acoplado a un circuito pulmonar altamente distensible. El VD presenta una gran sensibilidad a los cambios de la post-carga.
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