Dilatación Esofágica con Bujías de Savary: Procedimiento y Caso Clínico

La estenosis esofágica es una de las complicaciones más graves de la ingestión de cáusticos en niños, pudiendo ocasionalmente recurrir o ser refractaria al manejo con dilataciones repetidas. El abordaje inicial del paciente con estenosis esofágica por cáusticos son las dilataciones repetidas, con bujía o balón dilatador, bajo visión endoscópica o fluoroscópica, con esquemas de frecuencia variables, siendo la perforación una de las complicaciones más temidas, alcanzando hasta el 0,5 % de los casos. El intervalo entre las dilataciones afecta la respuesta y el número de sesiones adicionales de dilatación; por tal motivo deben realizarse de forma sistemática.

El manejo endoscópico representa un desafío, dado que aproximadamente el 40% son recurrentes o refractarias al tratamiento.

Caso Clínico: Estenosis Esofágica Recurrente en Niño

Se presenta un caso de la utilización de stent metálico cubierto con silicona en un niño con estenosis esofágica recurrente secundaria a la ingestión por cáusticos. Niño de 6 años, previamente sano, que ingresa por ingesta accidental de cáustico, con sialorrea, dolor oro- faríngeo y epigástrico, emesis alimentaria, posteriormente hematemesis y úlceras en mucosa oral.

Al día siguiente se le realiza endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) evidenciando esofagitis Zargar 3A en las tres porciones del esófago, con una úlcera gástrica prepilórica de 3 cm. Se introdujo sonda nasoyeyunal vía endoscópica e iniciaron antibióticos, sucralfate y esferoide oral.

A los 21 días de la ingesta se realizó serie esofagogastroduodenal, donde se evidenció disminución de la luz esofágica asociada a irregularidad de las paredes, comprometiendo toda la longitud esofágica, en relación con proceso cicatricial. Seis días después se realizó una nueva EVDA, encontrando esófago con estenosis concéntrica a 11 cm de la arcada dentaria superior que impedía el paso del endoscopio.

Se realizó dilatación con bujía de Savary N° 5, 7 y 9, logrando desgarro y permeabilidad al paso del endoscopio, encontrándose que la zona estenótica era de 10 cm de longitud (11 a 21 cm de arcada dentaria superior), con mucosa gástrica ya reparada. Por dificultades con el prestador de salud no se pudo cumplir en tiempo y forma con el plan de dilata ciones estipulado y reingresó a las 5 semanas por disfagia, documentándose por EVDA la misma zona estenótica, la cual se dilató progresivamente con bujías de Savary N° 5 y 7. En postquirúrgico presentó enfisema subcutáneo por perforación distal, que se trató de forma conservadora.

Doce días después, en esofagograma se reportó esófago torácico de paredes irregulares con disminución concéntrica aproximada de un 75% de su luz a nivel de T3, con una longitud aproximada de 10 cm. Dado el riesgo de nueva complicación se decidió inserción de dos prótesis esofágicas/stent de nitinol autoexpandibles recubiertos con silicona, los cuales se posicionaron sin complicaciones, uno debajo del otro, se indicaron medidas antirreflujo e inhibidor de bomba de protones.

El paciente no cumplió los controles mensuales, asistió a los 3 meses, con hiporexia asociada a disfagia, donde la radiografía de tórax evidenció migración parcial de 1 de los stent hacia cavidad gástrica. Fue revalorado al mes siguiente con EVDA y fluoroscopia, logrando retiro del stent luego de 4 meses con él. Se observó cardias y tercio distal del esófago de aspecto normal, presentando cambios propios del stent en los tercios proximal y medio.

Ingestión de Cáusticos y Estenosis Esofágica

La ingestión de cáusticos es una de las principales causas de estenosis esofágica benigna en niños, la mayoría secundarias a consumo accidental, por la facili dad para adquirir estas soluciones para uso doméstico. La ingestión de álcalis es la más frecuente, generando necrosis licuefactiva, e induciendo una lesión más grave que la provocada por ácidos (necrosis por coagulación). El 80% se presenta en menores de 5 años, con un pico de incidencia entre el primer y tercer año de edad, siendo más frecuente en los hombres respecto a las mujeres, con una relación 1.3:1.

Tratamiento con Stents Esofágicos

Las prótesis esofágicas/stent generan fuerza radial para mantener el lumen esofágico, contribuyendo a una dilatación prolongada (semanas a meses), que permite la remisión del proceso inflamatorio y remodelación de las estenosis, minimizando el riesgo de recurrencia. El uso de estos sistemas se ha planteado y utili zado desde hace más de 30 años en pacientes adultos.

La utilización de stent es parte del abordaje tera péutico con más evidencia en población mayor de 18 años, como medida ante la recurrencia, refractariedad o con el fin de evitar intervenciones repetidas y dismi nuir el riesgo de complicaciones. Con los años se ha acumulado bastante experiencia, lo que ha motivado a muchos grupos a extrapolar estas técnicas al paciente pediátrico con estenosis refractarias al abordaje usual.

En la patología esofágica benigna se ha reportado el uso de diferentes tipos de stent, entre ellos: stent auto expandibles plásticos cubiertos [con mayores repor tes de migración], stent auto expandibles metáli cos [que pueden provocar lesión al extraerlos], stent auto expandibles biodegradables, con más evidencia en adultos, con la ventaja de evitar la reintervención para el retiro, pero con pobres resultados a corto plazo por la inadecuada fuerza radial generada y, finalmente, los stent auto expandibles de nitinol (metálicos) con recubierta de silicona, se describen como una alterna tiva efectiva, con la ventaja de tener una menor posi bilidad de migración y trauma al retirarlo, aunque en algunas series se han reportado altas tasas de migra ción (35-70%).

En el caso clínico analizado se utilizó este último tipo de stent, los cuales fueron inicialmente diseñados para la dilatación de estenosis traqueales. Tienen un avanzado diseño técnico y existe una gran experiencia en adultos, lo que lo sitúa como la elección más indicada en la actualidad. En el paciente se dis puso de dos stent de vías biliares para poder cubrir la longitud de la lesión, la cual se consideraba complicada al ser de más de 2 cm; el diámetro fue elegido basado en el peso corporal.

Hay reportes que han utilizado múltiples stent al tiempo o se han realizado insercio nes repetidas. El beneficio de los stent se ha demos trado ampliamente en adultos, con alivio completo de la disfagia en aproximadamente el 40%, pero con una alta tasa de recurrencia después de su remoción (69%), particularmente en pacientes con estenosis extensas.

En pediatría existe evidencia limitada sobre su uso, debido a la poca casuística por uso ocasional, sustentándose en series retrospectivas de casos y opinión de expertos. Tampoco se han desarrollado dispositivos específicos, lo que hace que los stent de adultos no se puedan utilizar en lactantes, por su gran tamaño, sien do ésta la población más afectada. Se ha optado por el uso de prótesis endovasculares o endotraqueales, algu nos de ellos no autorizados para uso esofágico, que no ofrecen el largo suficiente, haciendo necesario co locar más de 1 dispositivo, lo que facilita su migración. En la mayoría de los reportes se utiliza conjunta mente esteroides tópicos o mitomicina, abordaje que no se realizó en el paciente.

Consideraciones Finales

El abordaje terapéutico en los pacientes pediátri cos con estenosis esofágica refractaria por ingestión de cáusticos es complejo y se debe individualizar, utilizán dose habitualmente inhibidor de bomba de protones y dilataciones recurrentes. Las prótesis/stent esofágicos han demostrado su beneficio en adultos, pero con altas tasas de recurrencia luego del retiro.

Tabla: Tipos de Stents Utilizados en Estenosis Esofágica Benigna

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