La cateterización venosa central es una intervención importante y frecuente, habitualmente utilizada en cuidados críticos y anestesia. Se trata de una maniobra tan importante como frecuente en nuestra práctica actual, ya en el año 1998 se estimaba que en EE. UU. se colocaban mas de 5.000.000 de catéteres centrales al año. En la actualidad se colocan 27 millones de catéteres venosos centrales anualmente.
Técnicas de Colocación de Catéteres
Las técnicas de colocación de catéteres por ecografía han desplazado a aquellas guiadas por reperes anatómicos, esto obedece a que las técnicas anatómicas no pueden identificar a aquellos sujetos con variaciones de la anatomía “normal”. En estos casos resulta más seguro la observación directa de la estructura a puncionar, que además nos permite confirmar la permeabilidad y ausencia de trombosis. El abordaje de la estructura con ultrasonido en tiempo real puede realizarse “en plano” o “fuera de plano” de acuerdo con la relación de la aguja con la sonda del ultrasonido y en “eje corto” o “eje largo” en relación con la disposición del vaso a puncionar.
Como alternativa a estos accesos existe el catéter periférico de inserción central (PICC) que consiste en un catéter que se coloca a través de las venas basílica o cefálica por encima del pliegue de codo. Durante la inserción este catéter se avanza desde la periferia hasta la vena cava superior en su desembocadura con la aurícula derecha.
Caso Clínico
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, 24 años, traído de urgencia por múltiples heridas de arma de fuego recibidas en la vía pública. Se recibe en sala de operaciones GCS 8, bajo sedación y analgesia continua, hemodinámicamente estable con frecuencia cardíaca de 127 latidos por minuto, PA 90/50, intubado con sonda orotraqueal de 8 mm con una saturación de O2 99% ventilado a presión positiva con dispositivo bolsa-balón autoinflable. Ingresa para cirugía de control de daños. Se planifica la colocación de una vía venosa central para administración de vasopresores y reposición con hemoderivados. En estrictas condiciones de asepsia se coloca una vía venosa subclavia izquierda ecoguiada con abordaje en plano sobre el eje largo de la vena sin incidentes. Previo a la punción se constata presencia de neumotórax ipsilateral mediante observación del punto pulmonar y signo del código de barras en la exploración modo M.
Del acto anestésico quirúrgico se destaca: una duración de 60 minutos. Se logra estabilidad hemodinámica con presión arterial media (PAM) promedio de 70 mmHg durante todo el procedimiento, requerimiento de vasopresores a dosis bajas.
Consideraciones Anatómicas
La vena subclavia se encuentra adyacente a la arteria subclavia en una posición inferior y anterior, normalmente cruza por debajo de la clavícula a nivel del tercio medial. El término «vena subclavia» a menudo se usa de manera inexacta y en realidad incluye tanto la vena subclavia como la axilar.
Complicaciones y Seguridad
Cuando se colocan mediante técnicas guiadas por reperes anatómicos más del 15% de los pacientes que reciben estos catéteres tienen complicaciones. La tasa de complicaciones mecánicas global reportada para la colocación de vía venosa yugular con ecografía es de 0,1% y para el acceso subclavio de 0,7% sin diferencias significativas entre ambas. El abordaje de la vena subclavia de forma ecoguiada presento una tasa de éxito del 95,9% en el primer intento.
En un metaanálisis de Cochrane para el acceso yugular eco- guiados se observó que el uso de ecografía reduce la tasa total de complicaciones en comparación con las técnicas por reperes (4,0% vs 13,5%). Posteriormente, el grupo de Lalu et al., realizó una revisión sistemática y un metaanálisis del acceso subclavio guiado por ecografía. Sobre la base de los datos de 10, los autores observaron que la ecografía redujo la tasa general de complicaciones en comparación con la anatomica (odds ratio (IC del 95%)) 0,53 (0,41-0,69)).
La punción arterial, el hematoma y el neumotórax son las complicaciones mecánicas más frecuentes durante la inserción de catéteres venosos centrales. La embolia aérea puede ocurrir cuando se genera una presión intratorácica negativa durante la inspiración gaseosa. Incluso pequeñas cantidades de aire pueden ser fatales, especialmente, si se transmiten a la circulación sistémica a través de una comunicación interauricular o ventricular. Para evitar esta complicación, los conectores del catéter deben estar ocluidos en todo momento y el paciente debe colocarse en la posición de Trendelenburg durante la inserción.
Durante muchos años, el uso de la ecografía para guiar el cateterismo de la vena subclavia fue controvertido. La dificultad está relacionada con el curso de la vena debajo de la clavícula, que tiende a protegerla del haz de ultrasonido. La ecografía puede dar al usuario inexperto una falsa sensación de seguridad favoreciendo que se descuiden las enseñanzas tradicionales respecto a la dirección de la aguja. Es clave visualizar la aguja (o la punta de la aguja) constantemente durante el avance de la aguja para evitar la punción arterial accidental, la penetración en la pared posterior o el neumotórax.
Alternativas y Consideraciones Adicionales
Como alternativa a este acceso, la cateterización más distal de la vena axilar con abordaje en plano en eje largo ha demostrado ser una alternativa segura. En este abordaje el riesgo de neumotórax es mínimo debido a la distancia de la caja torácica y la visualización habitualmente es más sencilla dado que la clavícula no obstaculiza la visión. La desventaja es una mayor relación con los nervios del plexo braquial con mayor riesgo de lesión nerviosa, una mayor cantidad de válvulas venosas y un trayecto mucho más largo que dificulta el pasaje del catéter y menos confort para el paciente.
Entre los beneficios que se le pueden atribuir al acceso subclavio se encuentra la menor tasa de infecciones de todos los accesos centrales, especialmente cuando se le contrasta con el acceso femoral.
Con respecto al tiempo que insume realizar la maniobra, aspecto que muchas veces es esgrimido para evitar el acceso subclavio ecoguiado, Hyun-Jung Shin et al., observaron en su ensayo clínico multicéntrico randomizado que el tiempo de acceso (el tiempo entre la penetración de piel y aspiración de sangre venosa en la jeringa) fue en promedio de 5 segundos para el acceso yugular y de 15 segundos para el acceso subclavio p < 0,001.
En un estudio realizado en el Hospital Militar de Montevideo Uruguay se observó que la utilización del ultrasonido reduce la incidencia de complicaciones en el abordaje yugular interno cuando la maniobra es realizada por un operador inexperto. La presencia de neumotórax se puede descartar mediante la realización sistemática de una ecografía pulmonar sistematizada luego de la maniobra.
El “rapid atrial swirl sign” consiste en la opacificación inmediata de la aurícula derecha posterior a la instilacion de 10 ml de suero salino confirmando la correcta posición del catéter en la proximidad de la aurícula derecha. Una opacificación tardía o nula se considera como signo de malposición.
Tabla Comparativa de Complicaciones
| Acceso | Complicaciones con Reparos Anatómicos | Complicaciones con Ecografía |
|---|---|---|
| Yugular | 13.5% | 4.0% |
| Subclavio | Datos no proporcionados directamente, pero se reduce significativamente con ecografía. | 0.7% (tasa de complicaciones mecánicas) |
El acceso vascular subclavio ecoguiado presenta una larga trayectoria de seguridad y éxito en el primer intento. A diferencia de la técnica por reperes la tasa de complicaciones global reportada cuando se inserta mediante ecografía ronda los 0.7%.
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