La salida accidental de medio de contraste intravenoso (MCI) desde el compartimento intravascular hacia los tejidos de partes blandas adyacentes es una de las complicaciones más frecuentes del procedimiento de inyección en tomografía computada multicorte (TCMC). Se trata de un evento poco frecuente, pero potencialmente grave dependiendo de la magnitud del volumen extravasado y de las características del paciente afectado. En este artículo se abordarán los principales aspectos de esta complicación, ya que el conocimiento acabado y actualizado, especialmente de las medidas de prevención, diagnóstico precoz y manejo constituyen competencias esenciales para la práctica diaria de los radiólogos.
Incidencia
La extravasación es una de las complicaciones más frecuentes de la inyección intravenosa de MC. Sin embargo, su incidencia es baja, ocurre en aproximadamente el 0,1 a 0,9% de los pacientes que se someten a estudios de tomografía computada (TC) contrastados.
Chew et al, el año 2010 analizó seis series de casos publicados de extravasación de MCI en TC entre los años 1991 a 2007. Observó que de los 190.656 pacientes, sólo 867 sufrieron extravasaciones, lo que corresponde a una de tasa de incidencia de 0,45%. En resonancia magnética (RM) también ocurren extravasaciones de MCI, pero la incidencia de extravasación de quelatos de gadolinio es aún más baja (0,05%), ya que se usan volúmenes más pequeños y la inyección la mayoría de las veces es manual.
El MCI en base a gadolinio, por otra parte, es menos tóxico para los tejidos afectados, por lo que es excepcional observar efectos nocivos en los pacientes. En la Unidad de TC de nuestro Departamento de Imaginología, del total de pacientes que se sometieron a estudios contrastados durante los años 2013 y 2014 (27.006 inyecciones), se registraron 49 casos de extravasación de MCI, lo que corresponde a una incidencia anual de 0,09%. Durante este mismo periodo, solo se registró una extravasación de gadolinio. Cabe mencionar que de todos los casos reportados y registrados en nuestra institución, sólo uno requirió de evaluación por cirugía vascular por presentar síntomas sugerentes de una lesión grave, sin embargo, evolucionó favorablemente y se mantuvo en tratamiento sintomático.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo de extravasación de MCI se encuentran relacionados con la técnica de inyección y las características del paciente (Tabla I). El uso de inyectoras automáticas de MCI, indispensables en la era del TCMC es un importante factor riesgo de extravasación dados los altos caudales de inyección administrados que pueden vencer fácilmente la resistencia de la pared venosa.
Los catéteres metálicos y de pequeño calibre presentan mayor riesgo de extravasación, ya que pueden lacerar o perforar las paredes venosas. Además, con sus paredes rígidas determinan mayor estrés hemodinámico en el punto de salida de la aguja. Las vías de teflón o de otros tipos plástico son las recomendadas, ya que ofrecen menos posibilidades de daño vascular local y compliance, lo que reduce el estrés hemodinámico. Aquellas vías venosas con más de 48 horas de instalación, también se consideran más riesgosas, dada la mayor probablilidad de dislocación, flebitis y/o trombosis focal.
Un factor importante también, es el territorio venoso escogido para la inyección. Es recomendable que éste sea en venas del mayor calibre posible (del pliegue del codo hacia craneal) y sin punciones previas. Respecto a los factores de riesgo dependientes de los pacientes, se debe considerar que niños pequeños, adultos mayores, personas con trastornos cognitivos o del habla, con nivel de conciencia alterado o bajo el efecto de sedantes, tienen menor capacidad de comunicar síntomas derivados de la extravasación del MCI, durante y/o posterior a la realización del procedimiento, lo que los hace más propensos a presentar mayores volúmenes de extravasación y por ende, mayores complicaciones.
Pacientes emaciados y con múltiples comorbilidades que impliquen fragilidad venosa deben ser foco de especial atención.
Mecanismos de Extravasación
La extravasación de un MCI puede ocurrir a consecuencia de diferentes mecanismos. Uno de ellos consiste en una inadecuada ubicación de la punta del catéter, la que puede encontrarse fuera de la vena o impactada en su pared. También puede producirse mediante la rotura focal de la pared venosa sometida a gran estrés hemodinámico al inyectar a alta presión un gran caudal de medio de contraste, como sucede por ejemplo en los estudios angiográficos.
Otro mecanismo es en el contexto de venas lesionadas por reiteradas punciones, afectadas por flebitis o fenómenos trombóticos, donde la pared ofrecerá soluciones de continuidad, menor complacencia y el lumen mayor resistencia a la inyección. Las venas de pequeño calibre (venas distales como las de la muñeca, el tobillo, manos y pies) son frágiles y más susceptibles a rotura y extravasación de MCI.
Mecanismos de Toxicidad de los Medios de Contraste Intravenosos
El MCI puede dañar los distintos tejidos o planos anatómicos a los cuales accede una vez extravasado. Existen varios mecanismos involucrados, uno de los más importantes corresponde al efecto compresivo o de aumento de presión local en un compartimento pequeño como las manos, muñecas o pies. La osmolalidad del MCI es considerada directamente proporcional a su toxicidad de manera que las soluciones hiperosmolares tienen mayor riesgo de causar necrosis tisular.
La toxicidad intrínseca de las moléculas de los MCI tiene un mecanismo controvertido que no ha sido bien definido aún, pero se postula que podría existir acción citotóxica directa de los tejidos afectados.
Tipos de Extravasaciones
Extravasación Subcutánea
Es la más común y en ella el MCI diseca al tejido celular subcutáneo. Radiológicamente aparece como una colección de MCI amorfa, irregular con pequeñas imágenes redondeadas que corresponden a los lobulillos de grasa subcutánea. Tanto el personal de salud que vigila la inyección como el paciente, pueden notar un aumento de volumen adyacente al sitio de punción y un cambio de coloración de la piel, que se enrojece.
Extravasación Subfascial o Intracompartimental
El MCI ingresa a planos profundos, subfasciales, dentro de los compartimentos musculares, lo que radiológicamente aparece como una colección de contraste fusiforme bien definida, que delinea los fascículos musculares. La clínica es atípica, porque no se observa el aumento de volumen superficial característico adyacente al sitio de inyección.
El diagnóstico clínico se basa en medir con una huincha el diámetro de la extremidad afectada y compararlo con la contralateral. Para confirmar este tipo de extravasación es imprescindible realizar una radiografía de la extremidad afectada. Este tipo de extravasación puede producir un aumento súbito de la presión en el espacio anatómico comprometido y dar origen a un síndrome compartimental, el que eventualmente puede ser tratado con fasciotomía quirúrgica.
Extravasación Mixta
Puede observarse una forma mixta con extravasación que diseca el celular subcutáneo y también compromete un compartimento muscular vecino.
Clínica de la Extravasación de MCI
El diagnóstico de la extravasación de medios contrastados es clínico. En general, al momento de extravasación los pacientes suelen referir síntomas tales como: disconfort, dolor, ardor, parestesias, sensación de compresión o rigidez en el sitio de inyección, movilidad disminuida de la extremidad comprometida entre otros. Sin embargo, algunos pacientes son asintomáticos y la extravasación se pesquisa por el aumento de volumen que se visualiza y/o palpa en el sitio de inyección o en ocasiones al constatar la ausencia de MCI en las imágenes del estudio obtenido.
En el examen físico lo más común de observar es aumento de volumen superficial en el sitio de inyección que puede acompañarse de discreto eritema, solevantamiento cutáneo adyacente y/o aumento del calor local. Otros casos pueden ser tan graves como un síndrome compartimental en el que tanto el volumen de MC inyectado como la inflamación secundaria que se genera, ejercen presión sobre los músculos, vasos sanguíneos y nervios, provocando un gran aumento del diámetro de la extremidad afectada, dolor intenso, pérdida de sensibilidad, parestesias, paresia y frialdad cutánea.
La gran mayoría de estos eventos son limitados al tejido inmediatamente adyacente, típicamente piel y tejido subcutáneo y no suelen causar secuelas permanentes. Sin embargo, hay pacientes con factores de riesgo asociados o comorbilidades que no sólo los hacen propensos a sufrir una extrasación, sino que también a daño por el MCI (Tabla II).
Evolución
La gran mayoría de los pacientes que sufren una extravasación de un MCI evolucionarán hacia la resolución espontánea y los síntomas y signos se resolverán entre 24 a 48 horas. Afortunadamente son muy pocos los pacientes que evolucionan desfavorablemente pudiendo presentar lesiones graves como flictenas y ulceración de la piel, necrosis de tejido subcutáneo y/o síndrome compartimental.
Mientras más grande el volumen de MCI extravasado y más pequeño sea el compartimento afectado en un paciente con factores de riesgo, mayor será la probabilidad de daño.
Prevención
Para disminuir la incidencia de esta complicación en pacientes ambulatorios, se deben considerar algunas medidas básicas (Tabla III). Una de las más importantes es realizar una adecuada elección del sitio de inyección, puncionando venas gruesas a partir del pliegue del codo hacia proximal. Especial precaución debe tenerse con pacientes que hayan sido sometidas a vaciamiento ganglionar axilar que predispone a daño por extravasación, por ejemplo pacientes operadas de neoplasia mamaria.
Se debe escoger un catéter de calibre adecuado para el paciente dependiendo del caudal de inyección. En general se sugieren utilizar catéteres plásticos de 18 a 20 G. En pacientes hospitalizados no se recomienda utilizar vías venosas con 48 horas o más de uso.
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