¿Qué Significa SUV en un Estudio PET?

El nódulo pulmonar (NP) es una entidad de relativa frecuencia en la práctica clínica. Tanto en el contexto de programas de pesquisa de cáncer pulmonar donde se realiza radiografía de tórax o Tomografía Computada (TC) a población de riesgo, como en pacientes estudiados por otra causa donde el NP constituye un hallazgo incidental.

Según el American College of Chest Physicians, los NP con muy baja probabilidad de malignidad (< 5% riesgo estimado de cáncer) debieran ser controlados con TC, y aquellos con alta probabilidad (> 65% riesgo estimado) sometidos a cirugía.

¿Qué es un Estudio PET/CT?

Uno de estos métodos es el PET/CT, un examen híbrido, funcional y morfológico, que permite estimar la captación de un determinado radiotrazador en una lesión.

El radiotrazador más utilizado es la glucosa unida a Flúor18, un isótopo emisor de positrones, formando la molécula F18-Fluorodeoxiglucosa (F18-FDG). La intensidad de captación de F18-FDG en una determinada lesión se relaciona a su grado de actividad metabólica y su potencial de malignidad.

El PET/CT con F18-FDG se ha usado ampliamente en el estudio de nódulos pulmonares, con diversos resultados que van desde adecuado costo beneficio del método hasta poca utilidad clínica con bajo rendimiento diagnóstico.

Al analizar los estudios que evalúan la utilidad del PET en NP, se puede reconocer una gran heterogeneidad respecto a la metodología de investigación empleada. Estas diferencias se refieren a la forma de selección de los pacientes, al tipo de NP estudiados (mezclando NP sólidos con NP subsólidos), al tamaño de las lesiones (3 mm hasta 6 cm), a las condiciones de la realización del PET/CT, y a los equipos de PET empleados (gamacámaras acondicionadas para PET, PET dedicados, PET/CT, PET/CT + TC contrastada).

Más notoria aún es la diferencia que presentan estas publicaciones respecto al criterio para considerar positivo un examen. En las publicaciones que emplean cuantificación de captación, hay un relativo consenso en que el algoritmo más utilizado es el Standarized Uptake Value máximo (SUVmax), que corresponde a la relación: captación/volumen del vóxel de máxima captación.

Importancia del SUVmax

Un valor de corte de SUVmax de 2,5 ha sido mencionado como el más adecuado para separar NP benignos de malignos.

El examen PET/CT se realizó en equipo GE Discovery STE 16 canales, 1 h después de administrar F18-FDG en dosis de 0,1 mCi/kg por vía endovenosa. Los pacientes fueron citados en ayunas (al menos 6 h). Se realizó hemoglucotest previo en todos los pacientes, inyectando el radiotrazador sólo en aquellos pacientes con glicemias menores a 200 mg/dl. Antes de efectuar el examen, se midió y pesó a todos los pacientes.

El SUVmax fue medido por dos observadores expertos, dibujando un área de interés automática en cada nódulo. Para esto se utilizaron las imágenes del estudio de PET corregido mediante TC no contrastada de baja dosis. También se registró la captación hepática utilizando índice SUVprom (SUVpromH) en cada paciente. Se calculó el promedio de SUVpromH del grupo total de pacientes (SUVpromHT = 2,4), y se utilizó como factor de normalización común a toda la muestra.

Para los efectos de este estudio se consideró el SUVmax corregido para todas las mediciones. Se comparó el SUVmax entre los NP benignos y malignos, y se establecieron los mejores valores de corte de SUVmax utilizando curvas ROC. Se estimó sensibilidad, especificidad, valor predictivo, y likelihood ratio (LR) del SUVmax. La reproducibilidad interobservador fue calculada mediante programa Medcalc Ink utilizando índice Kappa, y comparada mediante curvas de diferencia Bland-Altman.

Resultados del Estudio

De los 140 nódulos pulmonares incluidos en este estudio, un 40% (n = 56) correspondieron a lesiones benignas (mediana: 65 años, rango 20-83 años, 63,4% hombres). De éstos, 34 fueron confirmados por biopsia y 22 por seguimiento tomográfico (seguimiento promedio 40,1 meses, rango 24-80 meses).

Un 60% (n = 84) de los nódulos fueron confirmados como malignos (mediana: 65 años, rango: 30-92 años, 59,5% hombres). Se observó una alta reproducibilidad interobservador en la medición del SUVmax, con índice Kappa: 0,9572 (error estándar: 0,01682; 95% CI 0,92423 a 0,99017).

El valor de corte de SUVmax 2,5 no fue capaz de asegurar razonablemente benignidad con una sensibilidad de 77,4%, VPN de 69,4% y LR - de 0,295.

Al establecer estos 3 valores de corte, se conforman 4 grupos de NP. Como se mencionó, el 96,2% de los NP con SUVmax < 1,0 fueron benignos y el 93,0% de los NP con SUVmax > 5,0 fueron malignos.

El SUVmax presentó alto rendimiento diagnóstico, con una curva ROC significativa (p<0,0001) y un área bajo la curva de 0,877 (error estándar: 0,0295; 95% CI: 0,811 a 0,926). El SUVmax fue un predictor de malignidad más poderoso que el tamaño (p = 0,0046).

La utilidad clínica del PET/CT en evaluación de nódulos pulmonares es controversial, y se sabe que para NP de baja captación hay una sobre posición de lesiones benignas y malignas. Sin embargo, es aceptado transversalmente en la literatura que el grado de captación de F18-FDG del NP se asocia a su probabilidad de malignidad, con baja probabilidad para NP no captantes y alta para aquellos de captación intensa.

Por este motivo sería deseable clasificar en grupos a la población según el grado de actividad de cada lesión, para estratificar riesgos y guiar el manejo. Por otro lado, algunos autores apoyan la graduación cualitativa de la captación. No obstante estos resultados, la reproducibilidad de la estimación visual fue moderada (Kappa: 0,79), bastante menor que la descrita para el SUV y que la obtenida en nuestra muestra (Kappa: 0,95). Esto último restaría validez externa al estudio.

Aunque aún parece no haber consenso en si cuantificar o no la captación de los NP, la tendencia, al igual que en otros tipos de lesiones o tumores, es a medirla (con el algoritmo que corresponda), lo que permitiría optimizar el rendimiento diagnóstico. Para los NP este algoritmo parece ser el SUV.

Nuestro estudio intenta establecer la utilidad del PET/CT semicuantitativo en la evaluación de NP midiendo el grado de captación de F18-FDG mediante SUVmax, en una población representativa donde la frecuencia de nódulos malignos es de 60%, muy similar a lo encontrado en la literatura en estudios análogos.

Un SUVmax ≤ 1 fue encontrado altamente predictivo de benignidad, con un valor predictivo negativo de 96,2% y Likelihood ratio de 0,027, lo que permitiría evitar procedimientos invasivos con un alto grado de seguridad.

Por otro lado, un SUVmax ≥ 2,5 fue altamente predictivo de malignidad, y el estudio cito/ histológico posiblemente sea la conducta más razonable, sabiendo que un porcentaje muy bajo de estos casos resultarán finalmente benignos (17% en nódulos con SUVmax ≥ 2,5 y 7% en nódulos con SUVmax ≥ 5).

El grupo de nódulos con captación intermedia entre 1,0 y 2,5 es posiblemente el que plantea los desafíos más importantes respecto a la conducta a seguir. La mitad de ellos resultará maligno si se biopsia, es decir, tiene una probabilidad intermedia de ser cáncer. Es posible que en estos casos sea de utilidad considerar otros factores antes de tomar una decisión de qué conducta seguir, como por ejemplo: edad, antecedentes de tabaco, ubicación en lóbulos superiores y espiculación del nódulo, que se sabe se asocian a malignidad.

Nuestro estudio emplea el concepto de SUVmax corregido, es decir corregir la captación del nódulo de acuerdo a una estructura con captación estándar que pueda compararse entre los pacientes. Según las recomendaciones internacionales, la estructura utilizada fue el hígado, considerando que es uno de los órganos con intensidad de captación menos variable en una población de individuos distintos. Dicha normalización proporciona un valor de SUVmax más confiable y más homogéneo entre una población per se heterogénea.

Como se mencionó antes, este estudio se limitó a evaluar la utilidad del SUVmax como factor individual en el estudio de nódulos pulmonares sólidos, y establecer sus mejores valores de corte para diferenciar lesiones benignas de malignas.

Otra de las limitaciones de este estudio es la subestimación del real número de pacientes con lesiones benignas, que al mostrar baja captación al PET/CT no llegaron a biopsiarse, y que se controlaron fuera de nuestra institución, sin poder enrolarse en este estudio por no tener la información del seguimiento.

Esta situación es inversa en la población con lesiones de alta captación de F18-FDG, que en alta proporción se realizaron resección y/o seguimiento postquirúrgico, pudiendo acceder a toda la información necesaria para formar parte del estudio.

La pérdida del seguimiento de pacientes con nódulos benignos constituye un sesgo de nuestro estudio, que incide en una probable subestimación del poder del PET/CT respecto a evitar toracotomías innecesarias, ya que es posible que el número de toracotomías o biopsias por punción evitadas gracias al PET/CT sea bastante mayor a los casos documentados en nuestra serie.

El PET/CT presenta un alto rendimiento diagnóstico en estimar la naturaleza de un nódulo pulmonar sólido utilizando el índice SUVmax corregido por la captación hepática.

• Un valor de SUVmax ≤ 1 es altamente predictivo de nódulo benigno.
• Un valor de SUVmax ≥ 2,5 de nódulo maligno.
• En nódulos con valores de SUVmax entre 1,0 y 2,5 el PET/CT no es capaz de caracterizar eficientemente los NP.

Tabla Resumen de Valores SUVmax y Predicción

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