Uno de los grandes hitos en la medicina ha sido el acceso a cavidades del organismo a través de orificios naturales. En los comienzos del siglo XIX fueron los urólogos los pioneros en el uso de la endoscopía como método diagnóstico y terapéutico. Fue Phillipp Bozzini quien inventó el primer cistoscopio, denominándolo conductor lumínico. Este equipo contaba de una fuente de luz (vela) y un segundo componente destinado a las ópticas.
Max Nitze fabrica posteriormente un tubo telescópico que consta de una hendidura que permite la entrada de luz. La instrumentalización y endoscopía del tracto urinario inferior se realiza de forma rutinaria para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades urológicas. La instrumentalización de la vía urinaria se remonta a Mesopotamia (3.400 a 1.200 AC).
La cateterización uretral se realiza tanto para procedimientos diagnósticos como terapéuticos. Las sondas se definen por su longitud, diámetro y por la forma de apertura de su cabeza. Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que pueden ser naturales (látex) o sintéticos (cloruro de polivinilo, teflón, silicona u otros). El látex ha sido el material de uso estándar, ya que es blando y maleable.
La silicona es más adecuada para el sondaje permanente al ser más biocompatible y muy resistente a la incrustación. El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones de diámetro interno/externo óptimas para un drenaje adecuado. En casos de necesidad diagnóstica, la cateterización es realizada en mujeres para toma de cultivos y evitar de esta forma la contaminación con flora cutánea. El residuo post miccional si bien es menos invasivo, su medición bajo ecografía puede ser medida por cateterización.
Tipos de catéteres
Existen diferentes tipos de catéteres. Lo primero a considerar es el tamaño; para ello habitualmente se utiliza como medida la escala de French (Fr) o Charriere (CH); en la cual 1 Fr = 0,33 mm de diámetro. Así, un catéter Nº 18 Fr tiene cerca de 6 mm de diámetro. El tamaño del catéter se refiere a la circunferencia externa no al lumen.
- Catéteres rectos de goma o látex: Frecuentemente utilizados para cateterizaciones únicas.
- Catéteres tipo Foley: Muy usados para cateterizaciones prolongadas. El mecanismo de balón que poseen permite su anclaje. Existen de dos y tres vías y en diferentes tamaños. Los de dos vías son utilizados como indicación de vaciado o drenaje. Tienen un pequeño lumen para inflar balón y un lumen de mayor diámetro para drenaje.
Como todos los procedimientos, el paciente debe estar informado del cateterismo. Se trata de una técnica estéril, con inyección retrógrada de anestésico local, con el pene en posición perpendicular al abdomen y con firme tracción del glande por lateral para no ocluir la uretra. Introducimos el catéter por el meato, avanzando son suavidad, pidiendo al paciente que respire lentamente para facilitar franquear el esfínter externo. Si percibimos resistencia, debemos aplicar presión suave sostenida.
Dificultades en la cateterización
La dificultad en la cateterización de la uretra masculina resulta de diferentes causas frecuentemente asociada a la imposibilidad de pasar la uretra bulbar y resistencia al paso del catéter por la uretra bulbomembranosa. En caso de cateterizaciones dificultosas, siempre es útil la inyección retrógrada de lubricante y/o anestésico local, 10 a 15 ml. Idealmente partir con una Nº12 Fr. Si este intento de cateterización es frustro, se puede intentar el uso de una guía tipo guide wire con punta curva para vencer la obstrucción a nivel del cuello vesical. Posterior a ello, pasar catéter tipo open - ended.
Un catéter 6 Fr puede pasar sobre la guide wire Nº 0.038. Otra alternativa es intentar maniobrar por la uretra hasta llegar a la vejiga, usando un catéter tipo filiforme. Es un conductor metálico, que tiene la forma anatómica de la uretra masculina. Se utiliza para facilitar el paso de una sonda urinaria en pacientes con dificultad en el cateterismo vesical. Es introducido por canal central de la sonda, previa lubricación.
La dilatación de uretra en el hombre es comúnmente realizada como preparación al paso de un cistoscopio, como tratamiento de estrecheces o en casos de contractura del cuello vesical.
Complicaciones
Procedimiento médico que consiste en derivar la orina contenida en la vejiga hacia el exterior cuando el sondaje uretral no es posible o no es deseable. Pacientes cursando con procesos infecciosos (Ej. Requisito de derivación urinaria a largo plazo (Ej. Hematuria: Sin mucha importancia; por laceración de un vaso submucoso o por descompresión acelerada en vejigas crónicamente distendidas. Perforación intestinal: En casos de vejiga no distendida.
Pielografía retrógrada
La primera indicación para realizar una pielografía retrógrada es visualizar radiológicamente el uréter o el sistema colector dentro del trabajo endourológico habitual. Paciente en posición litotomía, acceso endoscópico a vía urinaria inferior. Identificación de orificios ureterales. Una vez identificado el orificio a cateterizar, se debe utilizar algún tipo de catéter ureteral, sea de punta cónica, espiral o de oliva para la inyección directa de contraste en uréter. Previo a la inyección de contraste se toma una placa simple y una vez asegurado la suave cateterización ureteral, no forzar para no dañar la submucosa y evitar una eventual perforación, se procede a la inyección de contraste.
Debemos tener presente que la distancia entre el orificio ureteral y la pelvis renal varía entre 20 a 25 cm, por ello cualquier tipo de catéter que se utilice está demarcado.
Cistoscopia
Procedimiento invasivo que se utiliza para observar directamente la uretra y la vejiga. Sus indicaciones son habitualmente diagnósticas y no se requiere de anestesia; pero en casos seleccionados se puede usar sedación. Existen situaciones específicas que requieren realizar este procedimiento en pabellón con anestesia y flujo de irrigación alto para obtener una adecuada visión. La cistoscopia puede llevarse a cabo con un endoscopio rígido (cistoscopia rígida) o una flexible (cistoscopia flexible).
El cistoscopio rígido está compuesto por una camisa de metal, con la que se ensambla una fuente de agua (A), un obturador (B), un puente (C), un sistema deflector (D) y lentes conectados a la fuente de luz (E).
El cistoscopio flexible con su fuente de luz ensamblada y puntas flexibles. Para obtener las imágenes se puede utilizar fibra óptica (superior) o digital (inferior). La fibra digital otorga una mejor resolución de imagen.
El uretrótomo es un instrumento destinado a realizar un corte frío en la uretra, procedimiento denominado uretrotomía interna. Sus indicaciones son habitualmente terapéuticas en caso de estenosis conocida y debiese realizarse en pabellón bajo anestesia.
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