Valores Normales de SUV en PET/CT y su Aplicación en Oncología

El estudio de Tomografía de Emisión de Positrones (PET) se introdujo a fines de los años 70, se hizo conocido en los 80 y en las últimas décadas ha adquirido gran relevancia en los países en desarrollo. En Chile, el primer equipo para realizar PET se inauguró en el Hospital Militar, en 2002, en el marco del Congreso Mundial de Medicina Nuclear que se llevó a cabo en Chile ese año.

Sasaki, en un congreso de PET efectuado en Tailandia en 2007, resumió el impacto clínico del PET con Fluordeoxiglucosa o F18-FDG en Oncología al señalar que se ha demostrado que este estudio es efectivo en etapificación, reetapificación, evaluación de terapia y evaluación de recurrencias o metástasis; sería “probablemente efectivo” en planificación de tratamiento, evaluación pronóstica y diagnóstico diferencial entre benigno y maligno; y sería posiblemente útil como método de screening.

En este estudio, es importante determinar el grado de captación de la glucosa radioactiva en los diferentes tipos de tumores, porque eso determina el rendimiento de la técnica en las diversas patologías. Existe captación moderada/alta en los cánceres pulmonar, de cuello uterino, colorrectal, esofágico, gástrico, de cabeza y cuello, ovárico, mamario, melanoma y en la mayoría de los linfomas; en cambio, la captación es variable en los cánceres de tiroides, testicular, renal, vesical, hepatocelular, sarcomas y en los tumores neuroendocrinos.

Es importante conocer los sistemas de reembolso del gasto que originan estos estudios en el mundo. En los Estados Unidos, el sistema MEDICARE reembolsa a sus usuarios los gastos del estudio PET para diagnóstico, etapificación y reetapificación en nueve tipos de tumores: cáncer pulmonar células no pequeñas, cáncer de mama, cáncer de cabeza y cuello, incluido tiroides, cáncer colorrectal, cáncer cervicouterino, cáncer esofágico, melanoma y linfoma de Hodgkin (LH) y no Hodgkin (LNH). En todos estos cánceres se ha demostrado la utilidad y costo-efectividad de la técnica, en comparación con otros procedimientos (2). Algunos autores han cuestionado la efectividad clínica.

Aplicaciones del PET/CT en el Nódulo Pulmonar Solitario (NPS)

El nódulo pulmonar (NP) es una entidad de relativa frecuencia en la práctica clínica, tanto en el contexto de programas de pesquisa de cáncer pulmonar donde se realiza radiografía de tórax o Tomografía Computada (TC) a población de riesgo, como en pacientes estudiados por otra causa donde el NP constituye un hallazgo incidental.

Según el American College of Chest Physicians, los NP con muy baja probabilidad de malignidad (< 5% riesgo estimado de cáncer) debieran ser controlados con TC, y aquellos con alta probabilidad (> 65% riesgo estimado) sometidos a cirugía2. Uno de estos métodos es el PET/CT, un examen híbrido, funcional y morfológico, que permite estimar la captación de un determinado radiotrazador en una lesión. El radiotrazador más utilizado es la glucosa unida a Flúor18, un isótopo emisor de positrones, formando la molécula F18-Fluorodeoxiglucosa (F18-FDG). La intensidad de captación de F18-FDG en una determinada lesión se relaciona a su grado de actividad metabólica y su potencial de malignidad4.

En el estudio con PET del NPS se recomienda evaluar la probabilidad de que sea maligno según los parámetros descritos: si es espiculado, si es mayor de 3 cm, si el paciente tiene más de 70 años, si tiene cierta tasa de crecimiento, si hay antecedente de tabaquismo y si está ubicado en el lóbulo superior (5). Así, la probabilidad de que un NPS sea maligno puede ser: baja, en cuyo caso se debe controlar con TC cada tres meses el primer año y cada seis meses después; alta, que se maneja con cirugía; intermedia, que se maneja según los resultados de TC, PET, fibrobroncoscopía y biopsia transtorácica.

En un metaanálisis efectuado por Gould en 1.474 NPS se encontró que el PET tenía una sensibilidad de 97% y una especificidad de 78% en NPS mayores a 1 cm, dando una exactitud diagnóstica de 91,2%. Los falsos positivos estaban representados por infecciones y enfermedad granulomatosa (TBC, histoplasmosis) y los falsos negativos, por NPS menores de 1 cm, cáncer bronquioloalveolar, carcinoide y neoplasias mucinosas. Es importante destacar que más de 14% de estos pacientes tenía enfermedad tumoral extratorácica (7).

Con respecto a los PET/TC, Kim encontró una sensibilidad de 97% y una especificidad de 85% en 42 NPS de 7 a 30 mm, considerando que el análisis visual era suficiente (8). Existen análisis semicuantitativos que permiten determinar la probabilidad de malignidad de un NPS a través del índice de captación estandarizada, que sobre 2,5 podría orientar a malignidad.

El índice de captación estandarizada mayor de 2,5 tiene mayor especificidad para determinar si un NPS es maligno o no: se ha descrito un valor de 82% y además tiene valor pronóstico, ya que un valor sobre 9 se asocia a sobrevida de 68% a dos años, mientras que con menos de la sobrevida a dos años es mayor de 96% (11). También se pueden realizar estudios duales, haciendo control del NPS luego de una hora, que es el protocolo habitual y a dos horas post-inyección; si se produce un aumento de 10% del SUV también sería un indicador de malignidad.

En cuanto a la etapificación del cáncer pulmonar: TC/RM permite determinar T, es decir, el tamaño del tumor; N, recordando que 13% de nódulos menores de 1 cm tienen cáncer; y M, las metástasis a distancia, y que 5% de la población general tiene adenomas no funcionantes suprarrenales por lo cual es importante saber si son o no activos en el PET.

La mediastinoscopía es útil en la evaluación cervical, para ver los nódulos subcarinales y paratraqueales; si es toracoscopía, permite la evaluación de las regiones aortopulmonar y subaórtica; las complicaciones se presentan en 2,3% de los casos y hay 10% de falsos-negativos.

En un estudio se comparó PET/TC versus PET o TC solos, tanto para evaluar el tumor primario como los ganglios linfáticos y las metástasis y se encontró que el PET/TC era superior (13); asimismo, se ha hablado del valor adicional del PET/TC respecto PET o TC solos (14). La alternativa de la correlación visual o la fusión manual tienen el mismo valor que el PET/TC.

En el metaanálisis de Shon, se encontró que el PET puede cambiar la etapa sólo por identificar el mediastino hasta en 16% de los pacientes y, por las lesiones ubicadas a nivel extratorácico, hasta en 94% (15). Los falsos negativos en el mediastino se ven cuando se trata de lesiones muy pequeñas, entre 1 y 7,5 mm y en esos casos es importante hacer la mediastinoscopía, porque va a establecer la diferencia entre las etapas II y III, siendo especialmente importante la diferencia entre las etapas IIIA y IIIB, por la posibilidad de cirugía curativa (5).

Respecto a la reetapificación luego de quimioterapia neoadyuvante, el PET sirve para reetapificar y reevaluar la respuesta precoz al tratamiento, 1 a 3 semanas luego del primer ciclo de quimioterapia, o al completar el tratamiento. En la detección de recurrencias, hay que saber que la TC no puede diferenciar las alteraciones anatómicas post tratamiento, especialmente después de la radioterapia, debido a la presencia de cicatrices, distorsión de la arquitectura bronquialveolar, engrosamiento pleural, derrame o fibrosis del mediastino.

Existen patrones en la glucosa radioactiva que permiten diferenciar: un patrón difuso en el sitio de la radioterapia es compatible con cambios inflamatorios, mientras que un patrón focal fuera del campo de la radioterapia, con mínimos cambios en la TC, es sospechoso de recurrencia (17). Con respecto al control de tratamiento, la exactitud diagnóstica del PET para evaluar el mediastino post-quimioterapia alcanza a 100%; un PET negativo después del tratamiento o disminución del SUV mayor de 50% se correlaciona con mejor sobrevida (18). Este control de tratamiento se debe hacer entre 1 y 2 semanas desde el inicio de la quimioterapia y si se hace al final de ésta, es mejor predictor.

El PET entrega imágenes del cuerpo entero; su sensibilidad depende de la avidez por FDG, el tamaño y la actividad del background que rodea a las lesiones, mientras que la especificidad está dada por la presencia de tejido inflamatorio y la captación fisiológica que ocurre en grasa parda, intestino y sistema urinario. El PET/TC permite obtener una combinación de metabolismo y anatomía, lo que aumenta la sensibilidad y especificidad.

PET/CT en Linfomas

Schoder evaluó el nivel del SUV que permite distinguir al linfoma no Hodgkin (LNH) indolente del agresivo en 97 pacientes; encontró SUV promedio de 7 en los indolentes y cercano a 20 en los agresivos, por lo que consideró que con SUV mayor de 10 se puede excluir un LNH indolente, con una especificidad de 81%; si todas las lesiones están con SUV sobre 13 se puede decir que se trata de un linfoma agresivo.

Asimismo, en un estudio italiano prospectivo multicéntrico se comparó TC con PET o PET/TC; cuando los hallazgos fueron discordantes se revisó el TC o se hicieron imágenes adicionales o biopsia. La evaluación de la respuesta a tratamiento con PET en linfomas es especialmente útil cuando existen masas residuales en la TC, lo que ocurre en 70% de los LH y 50% de los LNH. Además, hay muchos pacientes en remisión completa aparente que también presentan recaídas y el tratamiento precoz de la masa residual mejora la sobrevida, por lo tanto, se requiere una herramienta sensible y segura para detectar enfermedad residual o refractaria.

PET/CT en Mieloma Múltiple (MM)

El MM representa el 1% de las neoplasias a nivel mundial, y aproximadamente el 10% de las enfermedades hematológicas malignas. El mieloma múltiple extramedular (MME) se define como la diseminación y/o depósito de células neoplásicas clonales hacia sitios anatómicos distantes o alejados de la MO. Su incidencia varía entre 6 y 20%, siendo superior en la recaída de la enfermedad.

La importancia de reconocer y diagnosticar el MME radica en que es más agresivo, presenta un peor pronóstico, y requiere un tratamiento y control de respuesta distinto. La supervivencia general de los pacientes con MM ha aumentado significativamente en la última década debido a las nuevas estrategias terapéuticas. En consecuencia ha habido un incremento sustancial en la detección de recaídas, incluyendo los sitios extramedulares.

La correcta evaluación de la infiltración de la médula ósea (MO), la identificación de lesiones óseas y de enfermedad extramedular es crucial en la valoración del MM. La radiografía convencional (Rx) actualmente no es una técnica recomendada para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad, por su baja sensibilidad en la detección de lesiones líticas .

El PET-TC asegura una sensibilidad (59-85%) y una especificidad (75-92%) relativamente alta para la detección de enfermedad medular y extramedular, teniendo una sensibilidad significativamente más alta para la detección de estas últimas. A su vez, proporciona mayor información para detectar compromiso óseo (lesiones líticas), infiltración de MO, predecir el pronóstico y evaluar la respuesta al tratamiento comparado con la Rx convencional. Es el gold standard para evaluar y monitorear la respuesta al tratamiento, debido a su capacidad para distinguir entre los sitios metabólicamente activos, de los inactivos. [12]

En la actualidad el nuevo consenso de imagen del IMWG del año 2019 propone realizar el PET-TC si la TC de cuerpo entero y/o la RM no identifican signos de lesiones líticas u osteoporosis, existen contraindicaciones para las mismas o cuando no son factibles. En el seguimiento, permitiendo evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión y evolución de la enfermedad. En pacientes con lesiones residuales detectadas por PET-TC, se recomienda su realización anual para detectar progresión precozmente.

En Uruguay las indicaciones del PET-TC en MM con cobertura por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) según la normativa de setiembre del 2017 son: Plasmocitoma Solitario o gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), en quienes los estudios de imagen convencionales no permitan descartar con seguridad el MM. En MM en el que luego de la evaluación convencional persisten dudas y este estudio determine modificar la conducta terapéutica.

En la tabla 2 se resumen las características de la población estudiada. De los 39 pacientes finales en estudio, 15 presentaron MME, dentro de los cuales 8 fueron diagnosticados mediante el estudio PET-TC, sin sospecha clínica previa. Del total de pacientes con MME, solo 2 tenían compromiso extramedular al debut de la enfermedad, siendo diagnosticado el resto durante la recaída.

Valores de SUVmax en la Evaluación de Nódulos Pulmonares

Se revisó la base de datos de PET/CT, seleccionando aquellos solicitados para estudio de NP sólido. Se incluyeron sólo aquellos NP confirmados como malignos o benignos. Se excluyó NP subsólidos, masas pulmonares (> 3 cm), y pacientes con metástasis conocidas. De los 140 NP estudiados, el 60% (84/140) fueron confirmados como malignos y el 40% como benignos (100% y 59,6% de confirmación histológica, respectivamente). Un SUVmax ≤ 1,0 mostró sensibilidad 98,8%, valor predictivo negativo (VPN) 96,2%, y Likelihood ratio negativo (LR -) 0,027. Un SUVmax ≤ 2,5 no fue capaz de asegurar razonablemente benignidad con VPN 69,4%, y LR - 0,295.

PET/CT shows high accuracy estimating the nature of solid LN. SUVmax ≤ 1,0 is highly predictive of benignity, and SUVmax ≥ 2,5 is highly predictive of malignancy.

Se comparó el SUVmax entre los NP benignos y malignos, y se establecieron los mejores valores de corte de SUVmax utilizando curvas ROC. Se estimó sensibilidad, especificidad, valor predictivo, y likelihood ratio (LR) del SUVmax. La reproducibilidad interobservador fue calculada mediante programa Medcalc Ink utilizando índice Kappa, y comparada mediante curvas de diferencia Bland-Altman.

De los 140 nódulos pulmonares incluidos en este estudio, un 40% (n = 56) correspondieron a lesiones benignas (mediana: 65 años, rango 20-83 años, 63,4% hombres). De éstos, 34 fueron confirmados por biopsia y 22 por seguimiento tomográfico (seguimiento promedio 40,1 meses, rango 24-80 meses). Un 60% (n = 84) de los nódulos fueron confirmados como malignos (mediana: 65 años, rango: 30-92 años, 59,5% hombres).

Al establecer estos 3 valores de corte, se conforman 4 grupos de NP. Como se mencionó, el 96,2% de los NP con SUVmax < 1,0 fueron benignos y el 93,0% de los NP con SUVmax > 5,0 fueron malignos. El SUVmax presentó alto rendimiento diagnóstico, con una curva ROC significativa (p<0,0001) y un área bajo la curva de 0,877 (error estándar: 0,0295; 95% CI: 0,811 a 0,926). El SUVmax fue un predictor de malignidad más poderoso que el tamaño (p = 0,0046).

Un SUVmax ≤ 1 fue encontrado altamente predictivo de benignidad, con un valor predictivo negativo de 96,2% y Likelihood ratio de 0,027, lo que permitiría evitar procedimientos invasivos con un alto grado de seguridad. Por otro lado, un SUVmax ≥ 2,5 fue altamente predictivo de malignidad, y el estudio cito/ histológico posiblemente sea la conducta más razonable, sabiendo que un porcentaje muy bajo de estos casos resultarán finalmente benignos (17% en nódulos con SUVmax ≥ 2,5 y 7% en nódulos con SUVmax ≥ 5).

La mitad de ellos resultará maligno si se biopsia, es decir, tiene una probabilidad intermedia de ser cáncer. Es posible que en estos casos sea de utilidad considerar otros factores antes de tomar una decisión de qué conducta seguir, como por ejemplo: edad, antecedentes de tabaco, ubicación en lóbulos superiores y espiculación del nódulo, que se sabe se asocian a malignidad2,17.

El PET/CT presenta un alto rendimiento diagnóstico en estimar la naturaleza de un nódulo pulmonar sólido utilizando el índice SUVmax corregido por la captación hepática. Un valor de SUVmax ≤ 1 es altamente predictivo de nódulo benigno, y un valor de SUVmax ≥ 2,5 de nódulo maligno. En nódulos con valores de SUVmax entre 1,0 y 2,5 el PET/CT no es capaz de caracterizar eficientemente los NP.

Tabla resumen de las principales técnicas de imagen en Mieloma Múltiple

tags: