Los trastornos del ritmo constituyen entre 5 a 15% de las consultas ambulatorias de Cardiología. Las arritmias cardiacas constituyen un problema frecuente en el servicio de urgencia, cuya presentación varía desde una anormalidad electrocardiográfica aislada, en paciente asintomático, hasta una emergencia médica. Debido a esto, es que su diagnóstico y manejo debe ser oportuno y eficaz. Arritmia corresponde a toda alteración del ritmo eléctrico cardiaco, distinto al ritmo sinusal normal, cuyo origen puede corresponder a un trastorno en la formación y/o conducción del impulso eléctrico.
Las taquiarritmias dan cuenta de 2% de las consultas a Servicios de Urgencia Infantil y se ven en pacientes con patología cardíaca congénita o adquirida, como miocardiopatías y tumores intracardíacos, y en pacientes que se encuentran en la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) cardiovascular después de haber sido sometidos a intervención quirúrgica por cardiopatía congénita.
Sistema de Conducción Cardíaca
El sistema de conducción está formado por el nódulo sinusal, que se ubica a nivel de la aurícula derecha desde donde se origina el impulso nervioso y se inicia la contracción cardíaca. Desde esta estructura el impulso se conduce a través de las paredes de la aurícula, llega a nivel del nódulo aurículoventricular y desde allí se transmite por el haz de His, que dividido en las ramas derecha e izquierda conduce el impulso a través de las paredes ventriculares hasta terminar en las fibras de Purkinje, que inducen la contracción ventricular.
El impulso que se origina a nivel del nódulo sinusal se traduce en depolarización auricular, la que se manifiesta como la onda P en la electrocardiografía; luego el impulso avanza a través de las paredes de la aurícula hasta llegar al nódulo aurículoventricular con una velocidad más lenta, lo que se traduce como el intervalo PQ-PR. Posteriormente el impulso se transmite a mayor velocidad por las ramas derecha e izquierda del haz de His, su división terminal y las fibras de Purkinje, desde las cuales se produce la difusión intraventricular que se grafica como el complejo QRS. Luego el ventrículo se repolariza, lo que produce la onda T.
Electrocardiograma (ECG)
El electrocardiograma (ECG) normal tiene una onda P positiva, un complejo QRS seguido de una onda T y, en algunos pacientes, una onda U que muchas veces no es patológica. Los intervalos que interesa conocer son el PR, que comprende desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q, el intervalo QRS y el intervalo QT, que es importante en el contexto de arritmias y abarca desde el inicio de la onda Q hasta el término de la onda T. Todos los intervalos presentan valores normales que se modifican a medida que aumenta la edad. Una forma rápida de determinar la frecuencia cardíaca es dividir 1.500 por la cantidad de cuadrados pequeños, que miden 1 milímetro, entre cada onda RR del ECG.
Valores Normales en el ECG
Se habla de ritmo sinusal cuando se aprecia una onda P positiva, es decir, una deflexión superior con respecto al eje horizontal, en las derivadas DI, DII, DIII y AVF, en donde cada onda precede a un complejo QRS y ambos tienen una frecuencia constante. Los rangos normales varían según la edad. La frecuencia cardíaca disminuye a medida que aumenta la edad del individuo. En recién nacidos la frecuencia varía entre 100 y 180 latidos por minuto (lpm) y puede alcanzar 250 a 300 en estados patológicos; a los 2 años los valores se encuentran entre 85 y 150; a los 4 años, entre 75 y 140; a los 6 años, entre 65 y 140 y en los mayores de 6 años, entre 60 y 120. El intervalo PR también varía según la edad: en niños menores de 3 años dura entre 0,08 y 0,14 segundos, es decir, dos a tres cuadrados pequeños, que representan 0,04 segundos cada uno; los niños de 3 a 16 años de edad tienen valores que fluctúan entre 0,10 y 0,18 segundos y en los niños mayores de 16 años el rango es de 0,12 a 0,20 segundos.
El intervalo QT comprende desde el inicio de la onda Q hasta el término de la onda T. Este intervalo se modifica según la frecuencia cardíaca y no cambia con la edad, por lo que habitualmente se habla de intervalo QTc o intervalo QT corregido a través de la fórmula de Bazett, en la cual el valor del intervalo QT en segundos se divide por la raíz cuadrada del valor del intervalo RR en segundos.
Clasificación de Arritmias
Las arritmias pueden ser benignas o patológicas. Las patológicas se clasifican a su vez en taquiarritmias o bradiarritmias y estas últimas incluyen los trastornos de conducción.
Arritmias Sinusales Benignas
- Arritmia sinusal: Para hablar de ella se debe determinar la presencia de ritmo sinusal, es decir, de onda P positiva en DII, DIII y AVF que sea constante y seguida por complejo QRS. Su característica principal es que el intervalo RR es variable.
- Taquicardia sinusal: Su determinación varía según los rangos tolerables para la edad; en un niño de diez años se considera taquicardia sinusal cuando presenta una frecuencia mayor de 120 lpm, en cambio en un recién nacido se considera taquicardia cuando la frecuencia cardiaca es mayor a 180 lpm en un ECG con características normales. Esta arritmia se presenta en niños portadores de anemia, estados febriles, hipovolemia efectiva como mecanismo reflejo de compensación, en pacientes con insuficiencia cardíaca y durante la administración de drogas vasoactivas en UTI o intermedio.
- Bradicardia sinusal: Es una alteración frecuente en niños deportistas cuyo entrenamiento ha provocado disminución de los rangos de frecuencia para su edad, pero también puede ser secundaria a estados hipóxicos, hiperkalemia, alteraciones hidroelectrolíticas, hipertensión endocraneana, estados de hipotermia, hipotiroidismo, especialmente en niños portadores de síndrome de Down y en la intoxicación digitálica.
- Pausa sinusal: En este tipo de arritmia se aprecia un patrón electrocardiográfico con morfología y rangos normales en el cual se presenta una pausa no mayor a tres segundos debido a aumento del tono vagal o a estados hipóxicos, sin significado patológico.
- Marcapaso migratorio: Se denomina así a la presencia de onda P con morfología variable, sea positiva, bifásica o negativa. Se puede presentar en niños sanos siempre que no exista cardiopatía u otro factor que condicione su presencia.
Extrasístoles
- Extrasístoles supraventriculares: Tienen la característica de presentar onda P de morfología variable que se adelanta al complejo previo o que puede desaparecer en el mismo, con complejos QRS angostos de morfología similar y que se manifiestan en el ECG con una pequeña pausa compensatoria. Se pueden observar hasta en 50% de los recién nacidos y entre 15 a 65% de los niños mayores sanos. Aparecen en presencia de alteraciones hidroelectrolíticas como hipokalemia, hipofosfemia e hipo o hipercalcemia, pero también se pueden apreciar después de una cirugía cardíaca por manipulación auricular y en la intoxicación por digital. En general no requieren tratamiento, sin embargo puede ser necesario tratar el trastorno hidroelectrolítico si es ésta la causa. Ceden en forma espontánea y no tienen importancia patológica.
- La extrasístole supraventricular puede ser la primera manifestación de una alteración a nivel de aurícula, como por ejemplo una comunicación interauricular, por lo que se debe realizar un examen físico acucioso en búsqueda de soplos cardíacos.
- Extrasístoles ventriculares: Son alteraciones que se manifiestan con un complejo QRS ancho y onda T invertida. Se pueden clasificar en benignas o malignas. Las extrasístoles ventriculares benignas se presentan en niños sanos, tienen morfología uniforme y disminuyen con la actividad física, como por ejemplo correr. Las extrasístoles ventriculares malignas se observan en pacientes portadores de cardiopatías congénitas, miocardiopatías o síndrome QT prolongado; facilitan la inducción de taquicardias ventriculares y pueden ser sintomáticas, con síncope y antecedentes familiares de muerte súbita. Las extrasístoles ventriculares malignas aumentan con el ejercicio en vez de disminuir y son polimorfas o en dupletas, es decir, existe alternancia entre complejos normales y extrasístoles.
- Las extrasístoles ventriculares bigeminadas corresponden a un complejo normal seguido por una extrasístole ventricular; las trigeminadas, a dos complejos normales y una extrasístole; finalmente existen las extrasístoles multifocales, que se originan en múltiples focos intraventriculares con complejos QRS anchos y presentan distintas morfologías.
Causas de Arritmias Cardíacas
Existen múltiples causas que pueden ocasionar trastornos del ritmo cardiaco; el origen de una arritmia puede ser secundario a un trastorno cardiaco propiamente tal (infarto agudo al miocardio, valvulopatía, miocardiopatía, anomalías congénitas), así como la manifestación de una enfermedad sistémica (patología tiroidea, enfermedad neoplásica). Ciertos hábitos como el tabaquismo, consumo de café y abuso de alcohol, han sido descritos como factores de riesgo de arritmias, además del uso de cocaína, anfetaminas y los anti arrítmicos.
Clasificación de Arritmias Cardíacas
- Caracterizadas por una frecuencia cardiaca menos a 60 latidos por minutos.
- Las taquiarritmias son ritmos cardiacos con una frecuencia mayor a 100 lpm (habitualmente >140 lpm).
Las arritmias pueden atribuirse a una disfunción en algún punto del sistema excito- conductor nativo. Entre los síntomas y signos secundarios a una bradiarritmias, destacan dolor torácico, disnea, depresión del sensorio, debilidad, fatiga, intolerancia al ejercicio, mareos y síncope, hipotensión sostenida, hipotensión ortostática, diaforesis, insuficiencia cardiaca congestiva, angina inestable o extrasístoles. Resulta importante considerar que, con frecuencia, los episodios de bradiarritmias pueden ser transitorios y episódicos, por lo que el ECG basal puede no ser suficiente para evidenciar la bradiarritmia; en dichos casos, debe considerarse el estudio ambulatorio con Holter de ritmo durante 24-72 horas.
Cuando el QRS tiene una duración menor a 120 ms, la arritmia se origina por encima, o al mismo nivel del nódulo AV, de modo que la estimulación ventricular a través de la red de Purkinje está conservada, y define como una taquiarritmia Supraventricular.
Diagnóstico de Arritmias
- Pruebas de laboratorio, destinadas a evaluar las repercusiones sistémicas secundarias al trastorno del ritmo, así como posibles causas de la arritmia. Solicitar gasometría arterial, si oximetría de pulso es inferior a 90%, o paciente en shock. Frente a paciente hemodinámicamente inestable, o con dolor torácico con perfil coronario, solicitar troponinas.
- Estudio Imagenológico: Radiografía de tórax (AP y Lateral) y el Ecocardiograma transtorácico resultan de utilidad para definir eventuales cardiopatía estructural, que aumenta el riesgo de arritmias ventriculares.
Manejo y Tratamiento de Arritmias
En el enfrentamiento de cualquier arritmia, y sobre todo si esta cursa con inestabilidad hemodinámica, se deben instaurar precozmente medidas generales de manejo, incluyendo la canalización de dos vías venosas periféricas permeables (VVP), y monitorización continua de signos vitales (Presión arterial, ritmo, frecuencia cardiaca y oximetría de pulso).
Las bradiarritmias que producen síntomas importantes e inestabilidad hemodinámica, se consideran una emergencia cardiovascular, y deben ser manejadas según las recomendaciones del SVCA. La atropina, fármaco anticolinérgico que se administra en dosis de 0,5 mg a 2mg ev en bolo, es el fármaco fundamental para el tratamiento urgente de las bradicardias. Las disfunciones localizadas más proximales en el sistema excito conductor (Bradicardia sinusal, Bloqueo AV de primer grado, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I) suelen responder a la atropina, sin embargo, debe tenerse en cuenta que los grados más avanzados (Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, Bloqueo AV completo), pueden incluso empeorar por el uso de atropina, por lo que no está indicada.
Un marcapaso es un dispositivo electrónico implantado en el cuerpo capaz de proporcionar impulsos eléctricos al miocardio y de este modo, regular la frecuencia cardiaca. El dispositivo es, básicamente, un sistema compuesto por una batería y circuitos electrónicos sellados herméticamente y habitualmente, uno o dos cables-electrodos que, vía venosa, toman contacto con la aurícula y/o ápex del ventrículo derecho.
Los marcapasos temporales suelen insertarse por vía endovenosa. Están indicado en aquellos casos en que se requiere estimulación cardiaca de urgencia. El catéter electrodo se introduce usualmente vía yugular externa y se localiza en el ápex del ventrículo derecho conectándose a una batería externa. Como alternativa, puede utilizarse un marcapasos externo o transcutáneo, el cual permite la aplicación de estímulos eléctricos percutáneos en la región torácica anterior y, como es de suponer, produce dolor torácico de magnitud variable en un paciente consciente. Previo al uso del marcapasos externo, debe administrarse un analgésico, como tramadol, en dosis iniciales de 200 mg/24 h, por vía ev.
Respecto a los marcapasos permanentes, implican la colocación de cables intracardiacos anclados, para mantener una frecuencia cardiaca suficiente, para evitar los síntomas y las consecuencias hemodinámicas de las bradiarritmias.
Las complicaciones secundarias al uso de marcapasos, pueden dividirse en aquellas relacionadas con el implante del marcapaso de aquellas que se relacionan con la falla de alguno de los componentes del sistema de estimulación. Dentro de las primeras, destacan el neumotórax, la infección del dispositivo, la hemorragia, y en menos casos, la perforación cardiaca con taponamiento.
Tratamiento de Taquiarritmias
El manejo de las taquiarritmias con pulso se resume en la figura 6. La sedación puede realizarse con Midazolam, en dosis inicial de 5 mg vía ev, en forma lenta. Si se trata de una taquiarritmia de origen supraventricular (complejo estrecho), intentar la reversión a ritmo sinusal con maniobras vagales (masaje seno carotídeo, maniobras de valsalva, etc). De no obtener respuesta, administrar adenosina en dosis inicial de 3 mg en bolo ev rápido, la cual puede repetirse cada 5 minutos, en bolo ev de 6, 9 y 12 mg sucesivamente. En los casos de taquiarritmias ventriculares, el tratamiento inicial es con antiarritmicos.
Es importante considerar que todo fármaco anti arrítmico, tiene propiedades pro-arrítmicas, por lo que se requiere cautela y seguridad diagnóstica a la hora de indica su uso. El tratamiento de primera línea es la amiodarona, dado que es segura y bien tolerada en el manejo d las arritmias ventriculares. Se debe administrar una dosis de carga de 150 mg ev en 10 minutos. La dosis de mantención es de 1 mg/min durante 6 horas, y luego 0,5 mg/min. Sus principales efectos secundarios son hipotensión, bradicardia y bloqueo cardiaco.
El manejo específico de cada taquiarritmia, excede los objetivos de este apunte, sin embargo, vale destacar aquellas arritmias que merecen tratamiento adicional, fuera del descrito previamente, consistente en anticoagulación. La fibrilación auricular (FA) y el Flutter auricular se asocian a un riesgo aumentado de episodios tromboembólicos, por lo que debe considerarse el uso profiláctico de anticoagulación.
La sospecha clínica se fundamenta en la historia clínica y examen físico compatible (pulso, auscultación cardiaca), pero su confirmación se realiza mediante la monitorización cardiaca electrocardiográfica. Según el ECG, se categorizará el trastorno del ritmo en bradiarritmia (FC <60 lpm), o taquiarritmia (FC > 100 lpm), la que a su vez, puede catalogarse, según la su regularidad y duración del QRS (angosto v/s ancho).
Es importante recordar que todo fármaco anti arrítmico, tiene propiedades pro arrítmicas, por lo que se requiere cautela y seguridad diagnóstica a la hora de indica su uso.
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