La observación directa o indirecta de conductas autolesivas deliberadamente autoprovocadas por una persona con o sin patología mental diagnosticada, provoca gran impacto social, ya que la búsqueda de la sobrevivencia es un principio inherente tanto a los seres humanos como al resto de los animales.
En la práctica médica, estas conductas constituyen un problema clínico cada vez más frecuente.
No obstante, habitualmente son pobremente comprendidas generando sentimientos ambivalentes en los profesionales de la salud.
Esclarecer el concepto de conductas autolesivas, estableciendo sus límites y factores de riesgo, permite proponer un apropiado abordaje diagnóstico y terapéutico.
De este modo es posible contribuir a ayudar más eficientemente a las personas que padecen este síndrome conductual.
Las conductas autoagresivas pueden comprenderse como comportamientos transnosológicos que, por su riesgo vital y complejidad psicopatológica, requieren de un diagnóstico y manejo médico específicos.
Este manejo debe ser conocido tanto por el médico psiquiatra como por facultativos de otras especialidades.
Resulta imperativo identificar la presencia de patologías psiquiátricas desencadenantes, o concomitantes, para orientar el apropiado manejo clínico.
Definición y Alcance de las Conductas Autolesivas
Para conceptualizar las conductas autolesivas deliberadas es necesario precisar que éstas no constituyen una patología en sí mismas, sino son un síndrome posible de ser encontrado en diversas patologías psiquiátricas.
Una conducta autolesiva se define como toda conducta deliberada destinada a producirse daño físico directo en el cuerpo, sin la intención de provocar la muerte.
La ideación y los actos que tienen intención suicida están excluidos de esta definición.
Que este acto sea deliberado hace referencia a que no se trata de algo accidental, sino que es intencional y directo, es decir, que busca tener un impacto inmediato sobre el cuerpo.
En general no existe intención de morir; sin embargo, en la práctica clínica se encuentra que puede haber cierta ambivalencia al respecto.
El concepto excluye los rituales y prácticas culturales.
Las autolesiones culturalmente determinadas son repetidas por muchas generaciones de una cultura particular; en general son de la misma naturaleza, enmarcadas en un contexto de creencias y tradiciones compartidas por todos sus miembros y muchas veces con un claro significado simbólico.
En consecuencia constituyen un acto de pureza, valentía y/o de pertenencia a una subcultura o estamento.
El concepto también excluye el beber, fumar y comer en exceso pues si bien generan un daño, la principal motivación de estas conductas es la búsqueda de placer; por lo que no son consideradas autoinjurias, aunque indudablemente provocan daño indirecto a largo plazo.
Epidemiología de las Conductas Autolesivas
Resulta complejo establecer prevalencias poblacionales basadas en la literatura científica disponible por distintas razones, primero porque la mayoría de los estudios clínicos describen las características de los sujetos que solicitan ayuda psiquiátrica, quienes constituyen sólo una proporción de la población que incurre en estas conductas; segundo, por razones de variabilidad conceptual del término, mientras algunos autores consideran una definición amplia de las conductas autolesivas (incluyendo desde la ideación de muerte hasta los intentos con fines suicidas), otros restringen el concepto excluyendo todas las conductas cuyo objetivo principal es lograr la muerte.
En adelante se discutirá sólo las estadísticas que se restringen al concepto restringido de conducta autolesiva sin fines suicidas.
Estimaciones de prevalencia en poblaciones clínicas encuentran que el 21% de los adultos y el 30 a 40% de los adolescentes que requieren hospitalización psiquiátrica es porque se han provocado alguna conducta autolesiva.
En estudios comunitarios aplicados en población general, se describe que el 13 a 29% de los adolescentes y el 4 a 6% de los adultos ha presentado esta conducta al menos una vez en la vida.
El mayor estudio poblacional publicado reporta conductas autolesivas repetidas (4 o más veces al año) en el 4% de la población adolescente.
Estudios clínicos y poblacionales ubican la edad de comienzo entre los 10 y 15 años, encontrándose que el inicio de estas conductas después de los 30 años es muy infrecuente.
Tradicionalmente se ha descrito que las conductas autolesivas son más frecuentes en las mujeres, existiendo suficiente evidencia de esto en la población adolescente.
No obstante, en adultos los datos son contradictorios, tanto en poblaciones generales como clínicas, lo que no permite asegurar que las mujeres adultas muestren mayor prevalencia que los varones en el mismo rango etario.
Son factores de riesgo pertenecer al género femenino, ser adolescente, de bajo nivel socioeconómico, con orientación homosexual o bisexual y presentar el antecedente de haberse criado en un ambiente familiar adverso (violencia intrafamiliar, abuso, separaciones, madre muy joven, escaso nivel educacional).
Características Clínicas de las Autolesiones
Las autoagresiones más comúnmente observadas son los cortes y magulladuras en las extremidades y abdomen, producidos con objetos corto punzantes, también escoriarse la piel hasta sangrar, quemarse o introducirse objetos subdérmicos.
Debe destacarse que lo más frecuente es el uso de múltiples y distintos métodos en cada ocasión.
Se describe que las mujeres muestran preferencia por cortarse superficialmente los antebrazos, mientras que los hombres optan por golpearse o quemarse las extremidades.
Clasificación de las Formas de Presentación Clínica
Una de las clasificaciones más útiles en la práctica clínica es la propuesta por Simeon y Favazza en 1995:
- Conductas autolesivas mayores: Son actos infrecuentes que producen grave daño tisular, tales como castración, enucleación ocular y amputación de extremidades. Su aparición es repentina, impulsiva y cruenta. Alrededor del 75% ocurre durante episodios psicóticos, generalmente en esquizofrenia, de los cuales la mitad se presenta durante el primer episodio psicótico. También pueden aparecer en trastornos anímicos graves, intoxicaciones, encefalitis, transexualismo y trastornos de personalidad severos.
- Conductas autolesivas estereotipadas: Este tipo de conductas se observan con mayor frecuencia en trastornos del espectro autista, retardo mental severo y patologías neurológicas como síndrome de Lesch Nyhan, Cornelia de Lange y Prader Willi. Los pacientes se golpean la cabeza repetitivamente, se muerden labios, lengua, mejillas y manos, se rasguñan la piel, se abofetean la cara y se tiran el cabello. En general, la severidad del daño es moderado y poseen una frecuencia altamente repetitiva y un patrón de presentación rígido e inflexible.
- Conductas autolesivas compulsivas: Abarcan conductas repetitivas como rascarse reiteradamente la piel produciéndose excoriaciones, morderse las uñas o tirarse el cabello. La intensidad del daño es leve a moderada, con una frecuencia repetitiva y un patrón compulsivo, a veces experimentada como actos automáticos. Ocasionalmente puede observarse en sujetos con delirio de parasitosis.
- Conductas autolesivas impulsivas: Las más frecuentes son cortarse o quemarse la piel, introducirse objetos punzantes en espacio subdérmico, creando incluso cavidades en los tejidos. La severidad del daño fluctúa de leve a moderado, se presenta ocasionalmente y puede ser ritualizado, y/o simbólico. Se observa con mayor frecuencia en mujeres con trastornos de personalidad, especialmente en trastorno límite, trastorno por estrés postraumático, trastorno de la conducta alimentaria, trastornos anímicos y particularmente en individuos con antecedentes de abuso sexual en la infancia. Esta categoría se puede subdividir además en autoagresiones impulsivas episódicas y autoagresiones repetitivas.
En las autoagresiones impulsivas episódicas existe un temor constante por dañarse a sí mismo, es decir, la conducta se vive con egodistonía, el sujeto intenta resistirse a los impulsos autolesivos pero fracasa en forma recurrente.
En general, en este tipo de conductas se observa un aumento de la tensión previa a autoinferirse el daño físico, con gratificación o alivio posterior a la ejecución de la lesión.
En las autoagresiones impulsivas repetitivas se especula la existencia de cierta predisposición obsesivo-compulsiva.
La conducta puede darse con una frecuencia casi diaria, sin un claro evento precipitante externo o interno, y se presenta con un patrón compulsivo-adictivo.
Es más común en mujeres, comienza en la preadolescencia, pero también puede observarse en el período de latencia y en preescolares.
Persiste por décadas e incluso durante toda la vida.
Este tipo de autoagresiones se asocia a trastornos de personalidad del Cluster B, a trastorno por estrés postraumático, a trastornos disociativos y a trastornos de la conducta alimentaria.
Motivaciones para Desarrollar Conductas Autolesivas
Klonsky resume los principales modelos biopsicosociales propuestos por otros autores:
- Modelo de la regulación de los afectos: Sugiere que la autoinjuria es una estrategia para aliviar afectos negativos agudos e intensos. Desde las perspectivas sistémica y cognitiva, se postula que ambientes tempranos invalidantes dificultan el desarrollo de apropiadas estrategias de afrontamiento del estrés emocional. Sujetos que se han desarrollado en estos ambientes y son vulnerables biológicamente hacia la inestabilidad emocional, pueden encontrar en las conductas autolesivas medios útiles para regular afectos negativos intolerables.
- Modelo de la disociación: Comprende la autoinjuria como una respuesta a la aparición de estados de disociación, de despersonalización y/o desrealización. Gunderson plantea que algunos sujetos temperamentalmente vulnerables pueden precipitarse en estados de disociación cuando se alejan de un objeto amado; este estado displacentero puede gatillar una conducta lesiva con el objetivo de recontactarse con el sentido de mismidad y propiedad corporal a través del dolor, permitiéndoles sentirse reales y revitalizados.
- Modelo de conducta suicida alternativa: La conducta autolesiva aparecería como un mecanismo adaptativo de resistirse al deseo genuino de quitarse la vida. Producirse una lesión cutánea sería una forma alternativa de expresar pensamientos y sentimientos autodestructivos, sin el riesgo directo de morir.
- Modelo de influencia interpersonal: La conducta autolesiva sería usada para influir sobre las conductas, afectos y decisiones de otras personas significativas. Autolesionarse debería ser comprendido como una voz de alarma, un medio para evitar el abandono o un intento por ser valorado.
- Modelo de los límites interpersonales: Sostiene que el sujeto que no ha desarrollado un sentido de identidad integrado vivencia una dolorosa dificultad para individuarse y separarse de objetos significativos. Dañarse la piel como órgano que separa físicamente al individuo de su entorno y los otros, le permitiría distinguir concretamente su identidad física para afirmar su autonomía.
- Modelo del castigo: Marsha Linehan plantea que los sujetos que han crecido en ambientes tempranos desfavorables aprenden que el castigo y la invalidación son aceptables e incluso necesarios para moldear comportamientos. La autolesión es vivida egosintónicamente, constituyéndose en una conducta de autocontrol dirigida a incentivar y mantener comportamientos deseables colectivamente.
- Modelo de búsqueda de sensaciones: Comprende la autolesión como una forma de generar excitación o regocijo en un sujeto necesitado de emociones intensas para sentirse contactado con la vida. Se plantea que biológicamente tendrían un estado hipohedonico basal que los impulsaría a la búsqueda activa de sensaciones límites placenteras y a la vez dolorosas. Estas conductas se caracterizan por ser repetidas adictivamente, privilegiando la obtención de novedad por sobre la evitación de daño a sí mismo.
Conductas Autolesivas vs. Intentos Suicidas
Las conductas autolesivas sin fines suicidas pueden parecer similares clínicamente a los intentos genuinos por morir, en la medida que implican agresión directa al sí mismo y en que están presentes en una amplia gama de diagnósticos psiquiátricos.
Sin embargo, a diferencia de los intentos suicidas, el impacto de estas conductas es inmediato.
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