La distocia, caracterizada por un progreso lento o nulo del trabajo de parto, ocurre en aproximadamente el 10% de los partos. Se diagnostica de manera retrospectiva, postparto, y presenta mayor riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Suelen ser las mujeres que tienen su parto en la cama de prepartos.
Métodos de Inducción y Asistencia
Como métodos de globo, se utiliza una sonda Foley Nº 14-18, insertada con técnica estéril por OCI, y se infla con 30-60 cc de agua.
Se administra vía vaginal, 25-50 ug en el fondo de saco vaginal, dosis que se puede repetir cada 4-6 horas, con un máximo de 3 dosis. Se debe describir la dosis en mU/min. La dosis inicial recomendada es de 2 mU/min e ir aumentando en intervalos de tiempo preferible cada 20-30 minutos (dosis máxima de 20 U/L).
Amniotomía (RAM)
Se define como RAM la metódica a partir de la cual se produce la pérdida de continuidad de las membranas ovulares, realizada en forma artificial a través del tacto vaginal y usando una pinza, manteniendo estrictamente las técnicas de asepsia y antisepsia. Es importante asegurarse que la cavidad pélvica esté completamente ocupada por la presentación (I plano de Hodge), para evitar procidencias de cordón que nos pueden llevar a un sufrimiento fetal agudo o muerte fetal.
Manejo y Vigilancia Durante el Trabajo de Parto
Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará́ monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o se haya indicado en mujeres con una cesárea anterior.
El número de TV debe restringirse, pues mientras mayor sea el número de TV durante el trabajo de parto, mayor es el riesgo de endometritis puerperal (se recomiendan menos de 5 tactos vaginales). El TV no se efectúa regularmente cada cierto número de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar el manejo clínico.
Vigilancia de LCF en relación a las contracciones uterinas. Puede efectuarse de modo intermitente (cada 15 minutos durante la dilatación y dada 5 minutos en el expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o de modo continuo con el monitoreo electrónico de los LCF.
Grado de borramiento cervical (acortamiento cervical): la porción vaginal del cuello uterino mide 2 cm. Si el cuello mide 2 cm en el TV, diremos que está “largo”. Si el cuello mide 1 cm, diremos que está “50% borrado”; lógicamente diferentes longitudes del cuello se expresan como diferentes % de borramiento.
Mecanismos del Parto
Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida que pasa por el canal del parto.
Simultáneamente con la rotación interna, en este tiempo se realiza la acomodación de los hombros al estrecho superior de la pelvis.
Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior) y el otro en la horquilla vulvar (posterior).
La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se encuentra el dorso fetal.
El hombro anterior se desencaja primero deslizándolo bajo la horquilla del pubis; para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal hacia el piso. Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar.
Atención Activa Durante el Parto
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso.
El obstetra va a tomar parte activa en el parto, deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de cirugía mayor; es decir, uso de gorro, mascarilla, protección ocular y lavado quirúrgico de manos. Se debe favorecer la respiración, relajación de la parturienta y se debe dirigir el esfuerzo expulsivo: se solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrónico con las contracciones uterinas. En la atención del parto colabora el obstetra y una matrona; esta última indicará a la embarazada el momento del pujo.
Cuando la cabeza está coronado (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma la decisión de practicar episiotomía o no. No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. (Sólo debe efectuarse frente a una indicación caso a caso.
Para ayudar al desprendimiento de la cabeza fetal se realiza la maniobra de Ritgen modificada, evaluando si existe alguna circular de cordón en el cuello del recién nacido. (Maniobra de Ritgen modificada: con una compresa entre el recto y la horquilla vulvar se hace presión con los dedos hacia arriba y adentro en el área perineal correspondiente al mentón fetal, mientras que con la otra mano se hace presión hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio hacia abajo y afuera.
Una vez que sale la cabeza, ésta rota espontáneamente (rotación externa) dejando los hombros en posición vertical; habitualmente la rotación de la cabeza no es completamente espontánea y el médico debe asistirla suavemente. Luego se tracciona hacia arriba y afuera para ayudar al hombro posterior.
Alumbramiento y Manejo Activo de la Tercera Etapa
Luego de la salida del feto el volumen de la cavidad uterina disminuye rápidamente, causando el desprendimiento de la placenta. Según la guía Perinatal: El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP. Uso de oxitocina o Carbetocin en pacientes sometidas a cesárea.
Durante la asistencia del alumbramiento, el obstetra debe esperar a que la placenta se desprenda espontáneamente y luego traccionar suavemente el cordón umbilical para facilitar la salida de la placenta.
Una vez que la placenta pasa la vulva, el obstetra la sostiene con ambas manos y efectúa la Maniobra de Dublín: consiste en imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida sin romperse o dejar restos en el útero.
Bienestar Materno Durante el Proceso de Parto
En Chile, actualmente, la cifra cercana al 100% del parto institucionalizado, lo ubica entre los países de punta en Latinoamérica en lo que respecta a cifras de morbimortalidad materna y perinatal (1). Sin embargo, sin desmerecer lo trascendente de los logros en las últimas dos décadas, el proceso del parto se ha visto amenazado en su naturaleza cultural y social.
El parto en las mujeres de bajo riesgo, actualmente se regula por el bienestar fetal y por la eficiencia en la conducción del proceso (2). No obstante, el desafío para esta nueva década ha sido incorporar activamente a la mujer que vive el proceso (3), considerando su bienestar multidimensional como un nuevo foco de regulación del cuidado en situación de parto.
Esto principalmente, porque en sí mismo, constituye un indicador de calidad de la atención maternal e indirectamente, podría contribuir en un continuo del mejoramiento de algunos indicadores maternos perinatales. El incluir este nuevo foco del cuidado implica, a su vez, la necesidad de objetivar el bienestar materno.
La situación de bienestar según Leddy y Pep-per (4), corresponde a la percepción subjetiva de equilibrio, armonía y vitalidad de la persona; este estado personal es susceptible de describirse objetivamente en niveles. En los niveles más bajos de bienestar, el individuo se percibiría en situación de enfermedad, en los más altos, podría experimentar como la mayor satisfacción (4).
De la naturaleza subjetiva del fenómeno de bienestar, deriva la importancia de recoger dicho concepto y sus factores determinantes, a través de metodologías de investigación cualitativa, desde la perspectiva de las mujeres que viven la experiencia de parto. Existen diversas experiencias de desarrollo de instrumentos objetivos de medición, a partir de la percepción de los individuos que viven un fenómeno, utilizando las técnicas de recolección de información, propias de los diseños cualitativos, aportando beneficios para algunas disciplinas involucradas en el cuidado (5,6,7).
Escala de Bienestar Materno en Situación de Parto (EBMSP)
Conformaron la Escala de Bienestar Materno en Situación de Parto (EBMSP), 42 reactivos agrupados en 8 factores o dimensiones, según el método de rotación varimax del análisis factorial. De estos factores, el principal, y el que reunió mayor cantidad de reactivos, correspondió al cuidado profesional de calidad, referido a la dimensión relacional y a lo oportuno y efectivo del cuidado. El segundo factor agrupó a nueve situaciones determinantes del bienestar materno, derivadas del respeto de los profesionales hacia la mujer como persona y usuaria. El tercer factor correspondió a la agrupación de los ocho reactivos relacionados a las situaciones de malestar, producto de un cuidado despersonalizado, los que en ausencia, aportan positivamente al nivel de bienestar.
Los cuatro últimos factores reunieron los reactivos restantes, referidos a la provisión de líquidos y alimentos, a la oportunidad de desplazamiento y libertad de movimiento durante el trabajo de parto, a la posibilidad de permanecer junto al hijo durante el momento del parto y a la oportunidad de vivir el proceso, acompañada de una persona significativa.
Esta etapa de validación permitió, además, explorar el bienestar en 299 puérperas, que según grupo etáreo, se concentraron en un 47,8% en el grupo entre 20 y 29 años. El análisis de la situación de pareja reportó un 63,8% de mujeres con relación de convivencia, sin embargo, se reveló un porcentaje no menor de mujeres (13,5%) privadas de relación de pareja.
Respecto al nivel de escolaridad, las cifras mostraron que cercano al 78% de las mujeres cumplían con al menos la enseñanza media incompleta. Un 53% de la muestra se constituyó por puérperas en su primera experiencia de parto.
El bienestar reportado por las mujeres durante el parto distribuyó de manera similar para los niveles óptimo, adecuado y malestar, con un 34%, 31% y 34%, respectivamente. Sin embargo, esta situación estaría revelando que un 65% de las mujeres experimentó, al menos, el nivel adecuado de bienestar durante el proceso de parto.
El horario de realización del turno no parece tener implicancias en el bienestar experimentado por las mujeres, dado que las que viven la experiencia de parto en horario diurno reportan un nivel de bienestar similar a las que lo viven en horario nocturno. Tampoco se determinó una relación significativa entre el puntaje de bienestar y las variables nivel socioeconómico, nivel educacional y situación de pareja. La paridad si tuvo relación con el grado de bienestar, el que resultó significativamente mayor en aquellas puérperas con experiencias previas (t=3,85; p<0,001).
El resultado del tipo de parto, como normal y quirúrgico (incluye la cesárea y el fórceps), se asoció significativamente con el puntaje de bienestar materno experimentado durante el proceso (t=2,97; p=0,003). Aquellas mujeres que percibieron un buen estado de salud postparto, reportaron un puntaje de bienestar en el parto significativamente mayor, en comparación con el reportado por las puérperas que percibieron un estado de salud regular o malo (t=3,49; p=0,001).
Tabla I: Comparación de Medias Obtenidas Según Paridad de las Mujeres
En la Tabla I, se muestra la comparación de las medias obtenidas según la paridad de las mujeres; en todas las dimensiones las multíparas reportaron mejor puntaje promedio que las primíparas, siendo estadísticamente significativa las que se relacionaron con el cuidado profesional, con el respeto del profesional hacia ellas, con la compañía de un significativo y con la oportunidad de un adecuado contacto precoz con el hijo.
Tabla II: Correlación Entre Subescalas y Puntaje Total de Bienestar
Por otro lado, las dimensiones cuidado profesional y respeto profesional a la mujer, fueron las dos subescalas que mejor se correlacionaron con el puntaje total del bienestar (r=0,855; p<0,01) y (r=0,843; p<0,01), respectivamente (Tabla II).
Dolor Durante el Trabajo de Parto
El dolor experimentado por mujeres durante el trabajo de parto es considerado uno de los eventos más importantes, significativos e intensos en la vida de una mujer. Es ampliamente conocido que el trabajo de parto es causa de un dolor severo. Nuestro propósito es revisar los aspectos relacionados a la experiencia del dolor agudo en las pacientes en trabajo de parto, en cuanto a la fisiología normal de este proceso y describir diferentes variables que pueden modificarlo.
Desde la revisión bibliográfica concluimos que la percepción del dolor es subjetiva y variable, y está influenciada o modificada por múltiples factores, por las experiencias pasadas vividas o transmitidas entre generaciones, por el entorno sociocultural y las expectativas individuales ante este evento, también por factores psicológicos, clínicos, bioquímicos y genéticos que predisponen a experimentar una percepción diferente en cuanto a su severidad y significado.
El dolor es una experiencia multidimensional, que abarca procesos psicoafectivos (cognitivo, conductual y emocional), sociales, culturales, económicos y espirituales. Una de las presentaciones de dolor agudo que posee características propias y mecanismos fisiológicos particulares que lo diferencian claramente de otros tipos de dolor, es el “Dolor en el Trabajo de Parto”. Éste es considerado uno de los eventos más importantes, significativos, intensos y dolorosos en la vida de la mujer.
En esta revisión se realizó una síntesis de la literatura disponible acerca de las características fisiológicas, factores modificadores de efecto, variables psicológicas y presentaciones clínicas del dolor, provocado por las contracciones uterinas en la fase activa del trabajo de parto de mujeres que cursan un embarazo de término.
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocionalmente desagradable, asociado a un daño tisular real o potencial[8], que puede ser percibido en diversas situaciones a lo largo de la vida, pero sin duda, es de gran connotación el dolor que se percibe durante el embarazo, comenzando por el temor que se puede sentir ante esta desconocida experiencia de las contracciones uterinas. Esta percepción se puede iniciar tempranamente alrededor de las 20 semanas de edad gestacional en nulíparas y semanas antes en las multíparas.
El dolor experimentado puede ser clasificado según su localización, ya sea de tipo visceral o somático. Este último definido como “excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc.), dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos” a diferencia del dolor visceral entendido como “excitación anormal de nociceptores viscerales, mal localizado, continuo y profundo, puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos”[17],[20].
Durante la primera etapa del trabajo de parto, correspondiente a la etapa de dilatación cervical, existe un predominio del dolor visceral. También la dilatación cervical, la duración y la frecuencia de las contracciones uterinas se relacionan con la intensidad del dolor. Se ha descrito que la tensión o presión generada por las contracciones uterinas debe superar una intensidad de 25 mmHg para percibirlas como dolorosas[17].
El dolor también es causado por la activación de quimiorreceptores en el útero, que son estimulados por la liberación de neurotransmisores en respuesta a las contracciones uterinas[8]. En la etapa de descenso, existe un predominio el dolor somático, secundario a la distensión y tracción de las estructuras pélvicas, generando un dolor bien localizado[17]. El principal encargado de esta transmisión es el nervio pudendo (ramas S2-S4)[6],[8],[17].
Con respecto a ello se han descrito factores poco usuales, como la variación de la percepción del dolor según el ritmo circadiano, evidenciando una mayor duración del efecto anestésico (ropivacaína) durante la mañana comparado con una menor tolerancia al dolor durante la tarde y la noche[26].
Sabemos que el dolor durante el trabajo de parto corresponde a una de las formas más severas de dolor percibido, de naturaleza multidimensional, donde la cultura que rodea a la mujer es un factor significativo. Las diferencias culturales juegan un rol importante en la percepción e interpretación del dolor, debido a que cada cultura propone un modelo de actitudes y reacciones o una determinada conducta. En la cultura nigeriana, las madres resaltan la finalidad que tiene sentir dolor en el trabajo de parto, interpretándolo como un hecho beneficioso ya que culmina con la llegada de un recién nacido sano[29],[30]. Si bien el dolor es experimentado de igual forma, posee un significado diferente y no por ello es percibido como menos doloroso[31].
En otras poblaciones, se ha observado que una menor edad es un factor que favorece la disminución de la percepción del dolor, hecho documentado en mujeres embarazadas de término en un hospital universitario de Nepal[32]. En este mismo estudio se observó una mayor probabilidad de experimentar dolor severo en pacientes con un nivel educacional superior, un nivel socioeconómico bajo[25], y pacientes nulíparas con respecto a multíparas, aunque este último factor aportaría una diferencia leve[32]-[34], podría estar relacionado con la familiaridad de la percepción del dolor experimentado en el parto previo.
También es relevante la variable cultural al momento de evaluar el manejo del dolor en el parto, especialmente en la elección farmacológica, debido a que no es posible extrapolar el nivel de percepción del dolor entre una cultura y otra. Así, la solicitud de analgesia durante el trabajo de parto es variable, muchas mujeres viven este proceso sin analgesia alguna como atenuante[30],[35] e incluso existe el deseo de experimentar todo tipo de sensación durante el parto, incluyendo el dolor agudo.
Los factores intangibles como son los afectivos-emocionales, las expectativas preexistentes, el nivel de ansiedad, el miedo al parto, el estrés y la sensación de abandono son factores que juegan un rol importante[30]. Los altos niveles de ansiedad se han relacionado directamente con la intensidad del dolor. También se ha involucrado el concepto de autoeficacia, es decir, la convicción de la mujer en que puede finalizar este proceso, con confianza en su capacidad anatómica y psicológica[39]. La autoeficacia de cada mujer influye, ya que mientras más bajo sea su nivel de confianza, el dolor será experimentado con mayor intensidad y de manera amenazante[40].
Los mecanismos genéticos involucrados en la percepción del dolor han sido parte de un extenso campo de investigación. Numerosos genes forman parte de diversos estudios, debido a que las mutaciones experimentadas podrían originar interpretaciones dispares del dolor. La variabilidad de un solo gen puede condicionar cambios que ocurren a nivel celular, tales como las cargas de iones que entran o salen de la célula, produciendo una transformación a nivel de la excitabilidad eléctrica. Uno de estos genes involucrados es el gen SCN9A, que codifica una subunidad del canal de sodio activado por voltaje (NaV1.7)[45], ha sido identificado como sustancial en la nocicepción[46],[47]. La mutación sobre este gen causa ausencia total de la percepción del dolor. Sin embargo, los individuos afectados aún son capaces de distinguir estímulos agudos, cambios de temperatura y conservan reflejos motores.
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