El corazón tiene un sistema eléctrico propio que le permite regular los latidos, ya sea que estemos en reposo o actividad. Si el sistema eléctrico del corazón se enferma o la presencia de un infarto o válvula dañada impiden que éste funcione correctamente, pueden aparecer arritmias. Las arritmias son variaciones en la frecuencia y regularidad de los latidos cardiacos.
La electrofisiología es un área de especialización dentro de la cardiología que se preocupa del estudio de las arritmias cardíacas. Gracias a la mejor calidad de los catéteres, de los sistemas de análisis electrónico y la creación de la navegación tridimensional intracardiaca es posible, con mucho mayor exactitud a la que existía, diagnosticar, controlar y en ocasiones curar muchas arritmias.
El Electrocardiograma (ECG)
El electrocardiograma es un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Cada una de las fases del latido cardiaco tiene una traducción eléctrica tipo onda que se puede inscribir en papel. Para obtener el trazado se colocan 10 electrodos en los brazos, piernas y pecho. Se usa para estudiar el ritmo cardiaco y diagnosticar disminución del riego coronario o cicatrices de infartos antiguos. El paciente debe estar en reposo y es un examen simple que toma 10 minutos.
En el contexto de un Servicio de Urgencias la exploración clínica básica debe ser la piedra angular del enfrentamiento de pacientes, y la solicitud de exámenes complementarios debe realizarse juiciosamente. El electrocardiograma puede ser particularmente útil en pacientes con patología cardiovascular conocida, en pacientes usuarios de dispositivos intracardíacos, en algunas intoxicaciones medicamentosas, entre otros.
Interpretación del Electrocardiograma
La actividad eléctrica de despolarización y repolarización del miocardio puede representarse a través de vectores. Como se mencionó en la Tabla 2, el eje eléctrico varía entre -30°/0° y +90° según la edad sin que traduzca patología.
Cálculo de la Frecuencia Cardíaca
- Considerando que el papel del electrocardiógrafo registra a 25 mm/s (o 25 cuadritos/s), entonces en un minuto el instrumento registra 1500 cuadritos del papel milimetrado.
- Según el método de tripletas rápidas propuesto por Dubin, debe tomarse una onda R que coincida con una línea gruesa del papel milimetrado.
Onda P
En condiciones normales su altura y ancho no sobrepasan los 2,5 mm (0,25 mV y 0,1 s, respectivamente). En condiciones patológicas, sobre todo en aquellas crónicas, las aurículas pueden distenderse y crecer en respuesta a sobrecarga crónica de presión y/o volumen, produciéndose crecimiento auricular derecho y/o izquierdo.
Intervalo PR
El intervalo PR, medido desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS, representa el retraso fisiológico que sufre la conducción eléctrica del miocardio en el nodo AV, de modo que el intervalo PR es un reflejo de la conducción auriculoventricular.
Bloqueos AV
- Bloqueo de Primer Grado: Existe un retraso mayor al habitual en la conducción AV, por lo que el intervalo PR mide más de 0,2 segundos.
- Bloqueo de Segundo Grado: se subdivide en Mobitz I y Mobitz II. En el Mobitz I se produce un prolongamiento progresivo del PR hasta que finalmente una onda P no logra despolarizar el ventrículo, por lo que no se registra complejo QRS. En el Mobitz II el bloqueo se produce intermitentemente sin necesidad de un prolongamiento previo del PR.
- Bloqueo de Tercer Grado: Corresponde a una disociación aurículoventricular, por lo que los ventrículos se despolarizan con total independencia de las aurículas. Dependiendo de la altura del bloqueo, el complejo QRS será angosto o ancho.
Complejo QRS
El miocardio se despolariza gracias a la conducción que se produce a través de las ramas derecha e izquierda del Has de His hacia la red de Purkinje y finalmente al miocardio contráctil.
Duración del QRS
Cuando el complejo QRS dura > 0,12 segundos se puede afirmar que existe un trastorno de la conducción intraventricular. Onda Q ausente y onda R ancha y empastada en derivadas izquierdas (DI, aVL, V5 y V6). Morfología rSR’ en precordiales derechas (V1 y V2).
Segmento ST
Es un trazo isoeléctrico entre el QRS y la onda T que representa un período de inactividad eléctrica entre la despolarización y repolarización ventriculares. Su duración no tiene relevancia clínica, sino más bien su elevación o depresión con relación a la línea basal. Cuando existe una inclinación ascendente o descendente del ST suele dificultarse la evaluación de la elevación/descenso del segmento ST, por lo que en este escenario suele utilizarse el punto J que corresponde a la unión entre el QRS y el segmento ST. Las alteraciones del ST traducen lesión miocárdica como se detallará más adelante, y no debe confundirse con el concepto de repolarización precoz, que puede verse en sujetos jóvenes atletas y en vagotonía.
Onda T
La onda T corresponde a la representación de la repolarización ventricular. Es una onda lenta, de amplitud y duración mayor a las de la onda P y es asimétrica: la rama ascedente es más lenta que la descendente. Su duración tampoco tiene relevancia clínica. Es siempre negativa en aVR y positiva en DI, DII, aVF, V2-V6.
Onda U
La onda U es una deflexión positiva en todas las derivaciones excepto en aVR y puede observarse en electrocardiogramas normales.
Intervalo QT
El intervalo QT comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T, de modo que representa toda la actividad eléctrica del miocardio ventricular. El rango de normalidad varía según sexo (hasta 0,424 s para hombres y 0,44 para mujeres), pero en la práctica se considera anormal si el QTc es mayor o igual a 0,44 segundos y si es menor a 0,32 s.
Otras Pruebas Diagnósticas
Además del ECG, existen otras pruebas para evaluar la conducción eléctrica del corazón:
- Holter: Consiste en un electrocardiograma continuo durante un tiempo prolongado, generalmente de 24 horas. Se usa para evaluar el ritmo cardiaco a través del tiempo y sus posibles alteraciones.
- Holter Prolongado: Registro del ritmo cardiaco mediante una grabadora que está conectada a electrodos ubicados sobre la piel. A diferencia del Holter, el tiempo de registro es más prolongado (7 a 14 días).
- Test de Esfuerzo: Mide la respuesta del corazón a un esfuerzo físico, como caminar sobre una plataforma móvil.
- Ecocardiografía: El ultrasonido que se emite rebota como ecos en las estructuras del corazón y genera formas que se despliegan como verdaderos cortes anatómicos en la pantalla del equipo.
- Ecocardiografía de Estrés con Dobutamina: Esta sustancia estimula el corazón y simula un ejercicio, lo que permite al cardiólogo evaluar su funcionamiento y el comportamiento de las válvulas.
- Ecocardiografía Transesofágica: Método de estudio que se basa en el mismo principio que la Ecocardiografía Doppler. La diferencia consiste en que el dispositivo que genera el ultrasonido o transductor va incorporado a una sonda que permite colocarlo en el esófago.
- Ecocardiografía con Contraste: Estudio que consiste en la visualización del corazón y las válvulas cardiacas mediante la Ecocardiografía Doppler mejorada con un medio de contraste que se introduce por una vena.
- Tilt Test: Estudio destinado a determinar la causa de un síncope, que es la pérdida transitoria de la conciencia con una recuperación rápida y completa.
- Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA): Examen que permite registrar la presión arterial varias veces en un periodo de tiempo, generalmente por 24 horas y mientras la persona realiza su vida normal.
- Coronariografía: Examen radiográfico, efectuado por cardiólogos, que tiene por finalidad el estudio de las arterias coronarias y sus posibles obstrucciones al flujo sanguíneo, mediante el uso de medio de contraste y la filmación del procedimiento.
- Estudio Electrofisiológico: Examen que permite obtener registros de la actividad eléctrica del corazón. Este estudio se utiliza para determinar la causa de una arritmia, ubicar su sitio de origen y decidir el mejor tratamiento.
Tratamiento de las Arritmias
En el caso de las arritmias, existen distintas alternativas de terapia, y según cada caso, puede ser necesario el uso de una de ellas o combinaciones.
- Antiarrítmicos: Son medicamentos con capacidad de evitar una arritmia o disminuir su frecuencia de aparición, modificando el funcionamiento del sistema eléctrico del corazón.
- Ablación por radiofrecuencia: Es una técnica terapéutica que utiliza energía entregada por catéteres dentro del corazón.
- Implante de marcapasos: Son dispositivos electrónicos que actúan como un generador de impulsos eléctricos cuando el corazón no es capaz de crearlos.
- Defibriladores automáticos: Los defibriladores implantables son dispositivos bastante más complejos, que permiten monitorizar el corazón, generar latidos y, además, recuperar el ritmo normal cuando se produce una arritmia que podría causar la muerte.
Manejo en Urgencias
Si bien el motivo de consulta en un servicio de urgencias puede variar enormemente, varios cuadros patológicos cursan con alteraciones electrocardiográficas que pueden ayudarnos a orientar el diagnóstico, siempre a la luz de la anamnesis y del examen físico.
Una de las primeras acciones consiste en evaluar el estado hemodinámico: si el paciente ingresa con compromiso de conciencia, compromiso hemodinámico/en shock o en paro cardiorrespiratorio, la acción instantánea será iniciar el protocolo y maniobras de reanimación. De lo contrario, se debe realizar anamnesis y examen físico con énfasis en los aspectos detallados en la entrevista clínica y en los signos vitales. Tras lo anterior, se debe plantear la hipótesis diagnóstica y categorizar al paciente según gravedad para decidir si puede tratarse y controlarse ambulatoriamente o si requiere hospitalización.
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