El Síncope representa uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias. Su adecuada identificación permitirá, además de la optimización de los recursos en la salud, un diagnóstico acertado de la causa o posibles causas del mismo. Teniendo clara su clasificación, será la historia clínica, basada en un adecuado interrogatorio, la que permitirá establecer cuáles de esos pacientes presentan un síncope neuralmente mediado y cuáles un síncope de origen cardiaco. El uso de métodos diagnósticos como el tilt test, dará claridad sobre qué tipo de síncope neuralmente mediado predomina en el paciente.
Definición y Clasificación del Síncope
El síncope se define como la pérdida transitoria y autolimitada de la conciencia, que ocurre como consecuencia de una hipoperfusión cerebral global transitoria, caracterizada por un inicio rápido, corta duración y recuperación completa y espontánea. Es de aparición súbita, de corta duración (usualmente menos de 20 segundos) y al recuperarse no se presenta déficit neurológico. La caída transitoria de la presión arterial sistémica hasta un nivel por debajo del mínimo necesario para sostener el flujo sanguíneo cerebral (límite inferior del rango autoregulatorio cerebral) es la causa más común de síncope.El síncope no representa una enfermedad, es un síntoma complejo y muy difícil de interpretar por el médico debido a que la forma de relatar los episodios por los pacientes es diversa y depende en gran parte del nivel sociocultural. Las causas más comunes de pérdida transitoria de la conciencia no inducidas por hipoperfusión cerebral global son la epilepsia, la hipoglicemia severa en diabéticos que reciben insulina o hipoglucemiantes orales, el accidente cerebrovascular que involucra la circulación vertebrobasilar (stroke), la intoxicación por monóxido de carbono, la migraña y algunas patologías siquiátricas, como los desórdenes de ansiedad y el pánico, la depresión y la hiperventilación.La clasificación del síncope dependerá de las enfermedades de base, del mecanismo fisiopatológico o del patrón de respuesta hemodinámico observado durante la prueba de ortostatismo.Tipos de Síncope
- Síncope reflejo o neuralmente mediado: Se refiere a aquellas condiciones en las cuales el mecanismo reflejo de regulación de la circulación falla de forma intermitente. Esto se manifestará como hipotensión y/o bradicardia. Si predomina la hipotensión se llamará vasodepresor y si predomina la bradicardia o la asistolia se llamará cardioinhibitorio. Si ambos mecanismos están presentes se denominará mixto.
- Síncope ortostático: Es la pérdida del ajuste compensatorio al cambio de posición, debido a la suspensión del tono simpático. Debe ser diferenciado de la intolerancia ortostática, la cual se define como la presencia de signos y síntomas al estar de pie.
- Síncope de origen cardiovascular: Puede ser causado por trastornos del ritmo (taquiarritmias, bradiarritmias o canalopatías) o por patologías estructurales. Las arritmias representan la causa más frecuente de síncope cardíaco, donde las más asociadas son: las formas más severas de bloqueo AV (bloqueo AV 2º Mobitz II, bloqueos avanzados y bloqueo AV completo). Las enfermedades del nodo sinusal, representadas por las pausas sinusales y los bloqueos sinoauriculares, son otra causa que se deberá considerar.
Síndromes de Intolerancia Ortostática
Los síndromes de intolerancia ortostática se caracterizan por síntomas al asumir la posición de pie, que incluyen la hipotensión postural, el síndrome de taquicardia ortostática postural y aquellos otros que no tienen criterios para estos dos diagnósticos pero que presentan síntomas al asumir la posición de pie.El Sistema Nervioso Autónomo y el Ortostatismo
El sistema nervioso autónomo es el encargado de regular las funciones viscerales del organismo y mantener la homeostasis general. Entre estas funciones están la regulación del inotropismo y el cronotropismo cardíaco, y la reactividad vascular. El ortostatismo es uno de los estímulos más importantes en los cuales participa activamente el sistema nervioso autónomo.El control autonómico cardiovascular asociado a los cambios de posición requiere la participación de las divisiones antagónicas del sistema nervioso autónomo: el sistema nervioso simpático y el parasimpático. De esta manera, se produce una adecuada interacción entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Existen procesos fisiopatológicos que pueden afectar la tolerancia y los patrones electrocardiográficos durante el ortostatismo, cuya etiología se relaciona con alteraciones en la función del sistema nervioso autónomo a diferentes niveles: anatómico, celular, neurotransmisión y reflejos, entre otros.Características Clínicas y Diagnóstico
El enfoque diagnóstico del paciente que se presenta con síncope, debe iniciar con una historia clínica completa y detallada. Debido a que el sistema nervioso autónomo está constituido, en su mayoría, por fibras postganglionares que no son mielinizadas, éstas no se pueden evaluar de manera convencional con estudios de conducción y electromiografía. Para la realización de esas pruebas los pacientes requieren una preparación especial que incluye un ayuno mínimo de cuatro horas y reposo adecuado durante las ocho horas previas al procedimiento.Pruebas de Función Autonómica Cardiovascular
Para la realización de las pruebas de función autonómica cardiovascular, se necesita un monitoreo continuo no invasivo latido a latido del electrocardiograma (DII) y de la presión arterial, mediante la técnica de servo-pletismografía.Prueba de Mesa Basculante (Tilt Test)
La prueba de mesa basculante se realiza con el fin de identificar las respuestas cardiovasculares durante el estrés ortostático e identificar la presencia de reflejos anormales autonómicamente mediados que llevan a la aparición de síncope recurrente e intolerancia ortostática crónica. La respuesta normal al estrés ortostático se caracteriza por una disminución de la presión arterial con recuperación después del primer minuto de la prueba y un incremento relativo de la frecuencia que permite el mantenimiento de las variables hemodinámicas a largo plazo.En la mayoría de los laboratorios, la prueba de mesa basculante consta de dos fases: una fase inicial pasiva durante los primeros 15 minutos sin medicamentos y una fase activa de 15 minutos con medicamentos inductores de respuesta vasovagal, si el paciente permanece asintomático después de la primera fase.Patrones de Respuesta en la Prueba de Mesa Basculante
- Respuesta disautonómica: Se caracteriza por una reducción progresiva en la presión arterial y presión de pulso sin cambios en la frecuencia cardíaca.
- Taquicardia postural ortostática: Se caracteriza por una respuesta exagerada de la frecuencia cardíaca (taquicardia sinusal) al estrés ortostático asociada con síntomas de intolerancia ortostática causada por mala función vascular y estados de hiperactividad simpática.
- Respuesta vasovagal: La determina la aparición abrupta de hipotensión y bradicardia asociada con pérdida del conocimiento transitorio. Es la respuesta que más se observa en la práctica clínica ya que permite el diagnóstico de síncope neurocardiogénico. La respuesta a la prueba de mesa basculante se considera positiva para síndrome neurocardiogénico, si los síntomas de síncope o presíncope se asemejan al episodio clínico previo y se produce disminución en la presión arterial sistólica mayor de 70 mm Hg con o sin bradicardia menor a 60 latidos por minuto.
- Respuesta vasodilatadora: Hipotensión sin bradicardia; la frecuencia cardíaca disminuye menos del 10% en el momento de la presentación del síncope.
Índice 30:15
Bajo monitoreo continuo no invasivo de presión arterial y electrocardiograma, después de un reposo de 10 minutos se le pide al paciente que asuma la posición erecta de manera rápida. La respuesta de esta prueba se evalúa mediante el cálculo del índice 30:15, que corresponde a la relación entre el intervalo RR más largo (latido 30) y el intervalo RR más corto (latido 15) después de asumir la bipedestación. Una respuesta disminuida en el índice 30:15 (menor a 1,0), indica una alteración en la rama parasimpática del sistema nervioso autónomo que inerva el corazón.Masaje del Seno Carotídeo
El masaje del seno carotídeo se realiza previa auscultación de las arterias carótidas en el cuello para descartar soplos y otras alteraciones anatómicas. Bajo monitoreo no invasivo de presión arterial y electrocardiograma, con el paciente en posición supina, se presiona con delicadeza el seno carotídeo de cada lado contra el proceso transverso de las vértebras cervicales superiores durante 10 segundos y se correlacionan los cambios en las variables hemodinámicas con la sintomatología que manifiesta el paciente.- Respuesta tipo mixta: Cuando se produce hipotensión arterial inicial, seguida de bradicardia, asistolia o bloqueo AV completo.
Prueba de Respiración Profunda Controlada
La frecuencia respiratoria tiene una influencia directa sobre la frecuencia cardíaca debido a la estimulación parasimpática que producen los movimientos de la caja torácica durante cada ciclo respiratorio. La prueba de respiración profunda controlada se realiza con el fin de evaluar la integridad del reflejo cardiovagal. Para la realización de la prueba se le pide al paciente que respire con una frecuencia controlada de seis ciclos por minuto. Mediante el registro continuo de la frecuencia cardíaca (electrocardiograma) se calcula la diferencia entre la frecuencia cardíaca máxima y mínima de cada ciclo respiratorio. Se promedian los resultados en seis ciclos respiratorios y se obtiene el índice de diferencia inspiración-expiración en latidos por minuto, cuyo valor normal debe estar por encima de 15. Una diferencia inspiración-expiración menor a 15, indica compromiso de la modulación vagal tónica.Maniobra de Valsalva
La maniobra de Valsalva se utiliza para evaluar la integridad de los arcos reflejos arteriales y cardiopulmonares. La respuesta a la prueba se cuantifica por medio del índice de Valsalva que corresponde a la frecuencia cardíaca máxima generada por la maniobra divida por la frecuencia cardíaca mínima después de 30 segundos del pico máximo. Valores menores de 1,2 se consideran anormales y representan una alteración en las vías aferentes y eferentes vagales. De otro lado, el análisis de la recuperación de la presión arterial sistólica durante el incremento de la presión intratorácica, permite evaluar el reflejo vasoconstrictor simpático.Tabla Resumen de Tipos de Síncope y Características
| Tipo de Síncope | Mecanismo Fisiopatológico | Características |
|---|---|---|
| Reflejo o Neuralmente Mediado | Fallo intermitente en la regulación de la circulación | Hipotensión y/o bradicardia |
| Ortostático | Pérdida del ajuste compensatorio al cambio de posición | Suspensión del tono simpático |
| Cardiovascular | Trastornos del ritmo o patologías estructurales | Arritmias, bloqueos AV, enfermedades del nodo sinusal |
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