La inducción del trabajo de parto es un procedimiento frecuente, donde el embarazo postérmino se ha convertido en una de las principales indicaciones. Se define como una gestación mayor o igual a 42 semanas y ocurre aproximadamente en el 6 % de los nacimientos. Para evitar los riesgos asociados con el embarazo de postérmino, se recomienda una política de inducción a partir de las 41+ 0 semanas de gestación.
Métodos de Inducción del Trabajo de Parto
Dentro de los métodos de inducción del trabajo de parto se incluye el uso de métodos de globo, como la sonda Foley. Se usa una sonda Foley Nº 14-18, que se inserta con técnica estéril por el orificio cervical interno (OCI) y se infla con 30-60 cc de agua.
También se puede administrar Misoprostol vía vaginal, en dosis de 25-50 µg en el fondo de saco vaginal, dosis que se puede repetir cada 4-6 horas, con un máximo de 3 dosis. Idealmente, se busca obtener el trabajo de parto con una sola dosis. No se debe administrar una nueva dosis una vez alcanzada una dinámica uterina mayor o igual a 3 en 10 minutos, o trabajo de parto activo. No es recomendable combinar análogos de prostaglandina E1 con Oxitocina como método de inducción.
Los productos farmacéuticos compuestos por Misoprostol son utilizados en el país de acuerdo a la evidencia científica que avala y respalda su uso seguro y eficaz; siendo empleados ya sea en las indicaciones autorizadas en el respectivo registro sanitario, según haya sido requerido por su titular, o en aquellos usos amparados por la evidencia clínico-científica reconocida por los organismos internacionales y en las guías clínicas del caso; debiendo ser usados bajo estricta supervigilancia médica.
Oxitocina: Dosis y Administración
La oxitocina es una hormona nonapéptida que tiene un papel central en la regulación del parto y la lactancia e influye en el comportamiento materno. Es producida principalmente en el hipotálamo y liberada en pulsos por la hipófisis posterior. El primer uso clínico de la oxitocina fue por Blair Bell en 1909 para detener la hemorragia posparto. La oxitocina es ahora utilizada ampliamente en su forma sintética de octapéptida, para inducir y conducir el trabajo de parto, elevando su concentración en plasma a 10-8 mol/L. Sin embargo, la respuesta a la administración de oxitocina es variable, ya que hasta el 50% de las mujeres tienen pobre trabajo de parto y finalmente requieren parto por cesárea.
Se debe describir la dosis en mU/min. La dosis inicial recomendada es de 2 mU/min e ir aumentando en intervalos de tiempo preferiblemente cada 20-30 minutos, hasta una dosis máxima de 20 U/L. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los latidos cardiofetales (LCF). Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o se haya indicado en mujeres con una cesárea anterior.
Es importante realizar resucitación intrauterina del feto y evitar la sobrecarga de agua al administrar oxitocina, variando las concentraciones según sea necesario. La inducción en mujeres nulíparas frecuentemente tiene resultados fallidos. No se recomienda la inducción antes de las 39 semanas, salvo indicación médica.
Receptores de Oxitocina (OTR)
La oxitocina estimula la contractilidad uterina uniéndose al receptor miometrial de oxitocina. La función del receptor de oxitocina está mediada por la ruta Gq / PLC / inositol 1, 4, 5-trifosfato. Los OTR se encuentran localizados en el sistema nervioso central, retina, útero, tejido coriodecicual, mama, testículos, cuerpo lúteo, médula adrenal, corazón, endotelio vascular y se expresan entre la 20-30 semanas de gestación (SDG). Los OTR tienen una baja expresión en la etapa temprana de la gestación, pero aumentan hasta 12 veces entre las 37 a 41 SDG y su expresión máxima es al inicio del TDP (30 veces). Como consecuencia, las contracciones uterinas durante el TDP pueden ser estimuladas con oxitocina en concentraciones que no son efectivas en el estado no preñado.
La expresión de los OTR es principalmente en el fondo uterino (200 veces) y menor proporción en el segmento bajo. La expresión de los OTR también aumenta en tejido coriodecidual durante el parto. En el posparto inmediato, la densidad de los OTR declina rápidamente en el útero y tejido coriodecidual.
Factores que Afectan la Expresión de los OTR
Se sugiere que la concentración de ARNm del receptor está regulada hormonalmente porque existe correlación entre las concentraciones de esteroides circulantes y la expresión de OTR. El consenso general es que los estrógenos aumentan la cantidad de ARNm de OTR uterino y el número de sitios de unión a OTR, mientras que, por el contrario, la progesterona suprime la expresión de OTR. En cambio, se considera que los seres humanos sufren una “retirada funcional de la progesterona”, que es probable que resulte del metabolismo local de la progesterona, un cambio en la proporción de la expresión de las isoformas del receptor de progesterona (PR-A/PR-B) y la expresión alterada del cofactor receptor de progesterona. Por lo tanto, una presencia continua de alta concentración de progesterona, como durante la gestación, mantendría los OTR en un estado de baja afinidad.
El estiramiento del miometrio es considerado el mayor estímulo para incrementar la expresión de OTR y es considerado el nivel más fuerte de control de la actividad uterina.
Desensibilización a la Oxitocina
La exposición repetida o prolongada de células de algunos receptores acoplados a proteína G (RPCRs) de las células miometriales a la oxitocina da como resultado la pérdida de la respuesta hormonal conocida como desensibilización. Hay baja regulación del OTR, dando como resultado una disminución de la respuesta contráctil uterina con respecto al tiempo, asociado a la perdida de los sitios de unión de oxitocina y disminución de RNAm del OTR; así como, a internalización del OTR. El mecanismo molecular responsable de la desensibilización está mediado por el reclutamiento de b-arrestina al OTR después de la estimulación agonista. Después de la unión agonista, las quinasas GPCR (u otras quinasas tales como PKC) fosforilan la cola C-terminal del OTR provocando el reclutamiento de b-arrestina, que estéricamente impide cualquier acoplamiento adicional de Proteína G; así disminuye la señalización del segundo mensajero.
A menudo, los OTR se llegan a internalizar por la vía clásica mediada por clatrina, donde luego son dirigidos para el ciclado en la membrana celular o la degradación por lisosomas. Dicho de otra manera, se bloquean todos los OTR y por más dosis sucesivas que se administren, éstas, serán ineficaces.
En un estudio, se encontró que la contractilidad inducida por la oxitocina se atenuaba de una manera dependiente de la concentración y del tiempo cuando las tiras del miometrio se pretrataban con oxitocina 10-10, 10-8 o 10-5 M durante 2, 4, 6 o 12 h. El efecto se observó predominantemente con pretratamiento con oxitocina 10-5 M durante al menos 2 h o 10-8 M durante al menos 4 h.
Riesgos y Precauciones en la Administración de Oxitocina
Durante el periparto, la oxitocina se administra por vía intravenosa con el fin de controlar adecuadamente la dosis y suprimir su administración en caso de efectos adversos, ya que la administración de oxitocina está asociada con eventos adversos significativos maternos, fetales y neonatales. Puede haber arritmias maternas, hipotensión arterial, hiperestimulación uterina; así como, disminución en la saturación de oxígeno fetal relacionada con la frecuencia de las contracciones y convulsiones neonatales, hiperbilirrubinemia o hemorragia de retina. También se ha reportado nausea, vómito, cefalea, rubor y efecto antidiurético (retención acuosa, hiponatremia, convulsión, coma).
La hipotensión arterial es causada principalmente por la vasodilatación mediada por los OTR en el endotelio vascular a través de la estimulación calcio dependiente de la vía del óxido nítrico. La oxitocina también provoca la liberación de péptido natriurético atrial a través de los receptores de oxitocina dentro del corazón que conduce a diuresis, natriuresis y vasodilatación y posiblemente modula la liberación de acetilcolina de las neuronas colinérgicas cardíacas intrínsecas conduciendo a un efecto inotrópico negativo moderado.
La administración rápida y las dosis crecientes pueden dar lugar a inestabilidad hemodinámica, colapso cardiovascular y muerte. Varios estudios han indicado que se observan consecuencias hemodinámicas más profundas con la oxitocina en bolo de 10 UI en comparación con 5 UI. Una lenta (por lo menos en un minuto) inyección IV de 5 UI de oxitocina recomendada (Grado A), la administración de oxitocina debe de hacerse con extrema precaución, en infusión intravenosa lenta y debe durar al menos 5 minutos para limitar sus efectos hemodinámicos.
El tratamiento de mantenimiento de la rutina mediante una infusión de oxitocina intravenosa puede realizarse siempre y cuando no supere los 10 UI/h (consenso profesional) con dosis máxima en 24 h de 40 UI.
Variabilidad en las Guías y Protocolos de Administración de Oxitocina
Los estudios con respecto a la dosis y ruta de administración de la oxitocina son limitados, como consecuencia en la mayoría de los casos se continúa utilizando según a las diferentes costumbres y preferencias de los distintos profesionales e instituciones de salud. Las Guías Nacionales e Internacionales para la administración de oxitocina en parto por cesárea son diversas y empíricas con una gran variabilidad en la práctica clínica global.
La Organización Mundial de la Salud sugiere una infusión de oxitocina 20 IU/L, el boletín de práctica del Colegio Americano de Obstetra y Ginecólogos indica un rango de oxitocina de 10 a 40 UI/L para la prevención de HPP. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomiendan oxitocina 5 IU por inyección IV lenta, y la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá recomienda carbetocina 100 mcg IV en 1 minuto en lugar de oxitocina para la prevención de HPP durante la cesárea electiva. Las inconsistencias en las directrices de la sociedad han dado lugar a una variación significativa en los regímenes de oxitocina clínica utilizados durante el parto por cesárea.
En la última década, múltiples estudios han demostrado evidencia que indican dosis eficaces mucho más reducidas. Aunque se ha demostrado que la dosis intravenosa de oxitocina en mujeres de bajo riesgo y sin trabajo de parto es más baja que en las mujeres con trabajo de parto y exposición previa a la inducción o aumento de la oxitocina (ED90 0,35 vs 2,99 UI; es decir a la dosis en la cual el 90% de las pacientes responden adecuadamente a la oxitocina), la dosis única de oxitocina 3IU es eficaz para la prevención de la atonia uterina y la HPP en ambos escenarios.
Protocolo "Regla de los Tres"
Como resultado de las respuestas farmacocinéticas, farmacodinámicas clínicas conocidas de la oxitocina, se desarrolló un protocolo estandarizado llamado “regla de tres” para el uso de oxitocina durante la cesárea para guiar a los profesionales de una manera clara y concisa. Se refiere a la fuerza del tono uterino medida por el obstetra en el momento de la cesárea.
Un estudio evaluó la seguridad y eficacia del protocolo de la “regla de 3” al comprarlo con el manejo standard. En el grupo “regla de 3” se requirió menos de la mitad de la dosis de oxitocina que el grupo control y no se observaron diferencias respecto a alteraciones hemodinámicas.
Hemorragia Posparto (HPP)
A pesar de que el manejo de la hemorragia posparto (HPP) ha mejorado en los últimos años, aún en la actualidad, continúa siendo la primera causa de mortalidad materna a nivel mundial principalmente en países de bajos ingresos y representa el 25%-35% de todas muertes relacionadas con el embarazo, se estima que es responsable de alrededor de 143.000 muertes maternas al año. La HPP también contribuye significativamente a la morbilidad materna y es una de las principales razones para la admisión en cuidados intensivos y para la histerectomía obstétrica en el período posparto. Las causas de la HPP son variadas y se han clasificado según su fisiopatología subyacente.
Actualmente, no existe una única definición satisfactoria de Hemorragia Posparto (HPP).
Otros Aspectos del Trabajo de Parto
La principal diferencia entre el parto prematuro y el parto de termino, es el momento en el cual comienza en el trabajo de parto (TDP). Esto es quizás comprensible dado que ambos implican eventos clínicos similares: aumentó de la contractilidad uterina y dilatación cervical; estos eventos representan la “vía común” del trabajo de parto. La comprensión actual de este proceso es que el cambio del miometrio de un estado quiescente a un estado contráctil se acompaña de un cambio en la señalización entre vías antiinflamatorias y proinflamatorias, incluyendo quimiocinas (interleucina-8), citoquinas (interleucina-1 e interleucina-6), y las proteínas asociadas a la contracción (receptor de oxitocina, conexina 43, receptores de prostaglandinas). La progesterona mantiene la quietud uterina reprimiendo la expresión de estos genes.
La maduración cervical en preparación para la dilatación está mediada por cambios en las proteínas de la matriz extracelular, que incluyen una pérdida de la red del colágeno y un aumento de los glucosaminoglicanos; así como, cambios en las propiedades de la barrera epitelial y de las células de vigilancia inmune. Esto disminuye la resistencia a la tracción del cuello uterino, clave para la dilatación cervical.
La activación decidual/membrana se refiere a los eventos anatómicos y bioquímicos involucrados en la retirada del apoyo decidual para el embarazo, la separación de las membranas corioamnióticas de la decidua, y finalmente, la ruptura esta membrana amniótica.
Los uterotónicos son fármacos que modulan la fuerza de la contracción uterina. Actúan activando el músculo liso del útero, lo cual se traduce en un aumento de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones. La administración de oxitocina y otros agentes uterotónicos adicionales, está relacionada con efectos adversos maternos, fetales y neonatales significativos; estos efectos secundarios particularmente están relacionados con la dosis y la tasa de administración. Recientemente, se han demostrado mejoras en los resultados perioperatorios de las pacientes con el uso de algoritmos y modelos de comunicación más efectivos, que establezcan y estandaricen protocolos claros que sirvan de ayuda al médico para ministrar una terapia adecuada.
Maniobras Adicionales
- Ruptura Artificial de Membranas (RAM): Se define como RAM la metódica a partir de la cual se produce la pérdida de continuidad de las membranas ovulares, realizada en forma artificial a través del tacto vaginal y usando una pinza, manteniendo estrictamente las técnicas de asepsia y antisepsia. Es importante asegurarse que la cavidad pélvica esté completamente ocupada por la presentación (I plano de Hodge), para evitar procidencias de cordón que nos pueden llevar a un sufrimiento fetal agudo o muerte fetal.
Además, se debe considerar la distocia, que se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto. Ocurre en un 10% de los partos y se diagnostica de manera retrospectiva, postparto. Presenta mayor riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido.
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