Las técnicas de bloqueo de nervios periféricos (BNP) son incorporadas comúnmente dentro de estrategias analgésicas perioperatorias multimodales para el manejo del dolor agudo postoperatorio (DAP).
¿Qué es el dolor de rebote?
Se evidenció que aún no existe un consenso en su definición, no obstante presenta características reiteradas, como ser un dolor agudo y transitorio, que ocurre posterior a la resolución del bloqueo de nervio periférico. Se describe una incidencia en el ámbito ambulatorio de hasta 50%, pero sin datos fuera de este entorno.
En estudios anteriores se ha planteado la hipótesis de que factores anestésicos, quirúrgicos y del paciente influyen en el riesgo de DR después del BNP.
Causas y factores de riesgo
Factores de riesgo reconocidos corresponden a cirugías traumatológicas y ortopédicas de miembro superior con bloqueos de nervio periférico densos y pacientes jóvenes de sexo femenino.
Un estudio de cohorte retrospectivo reciente de 972 pacientes ambulatorios, que recibieron un BNPs para analgesia o como técnica anestésica primaria, en contexto de cirugía traumatológica, ortopédica y de tejidos blandos, identificó factores de riesgo asociados a DR, definido este último como la transición de un dolor bien controlado, mientras el bloqueo está funcionando, a un dolor severo dentro de las 24 h posteriores a la ejecución del bloqueo de nervio periférico.
En este mismo estudio se observó que BNPs de plexo braquial (abordajes supraclavicular, infraclavicular y axilar) se asociaron con una severidad mayor de DR, a diferencia de la cirugía de miembro inferior, particularmente de rodilla que se asoció con menores puntuaciones de severidad. Una de las explicaciones a esta diferencia encontrada es la inervación compleja que presenta la rodilla, la cual tiene contribuciones variables del plexo lumbar y sacro, y la consecuente imposibilidad de lograr un bloqueo completo con una técnica de BNP única, a diferencia de la extremidad superior, el pie o tobillo, donde se puede lograr gran parte de analgesia o anestesia con un bloqueo único que abarca casi la totalidad del territorio inervado.
Adicionalmente, una revisión retrospectiva de 9.459 pacientes que se sometieron a reducción abierta y fijación interna de fractura de tobillo, informó que los pacientes que recibieron BNPs como analgesia suplementaria tuvieron una duración hospitalaria más corta, pero un mayor número de readmisiones hospitalarias por DR, en comparación a aquellos que solo recibieron anestesia general.
Un estudio retrospectivo de 195 pacientes sometidos a cirugía de fractura de muñeca, evaluó la incidencia de visitas médicas no planificadas en las primeras 48 h, y comparó a pacientes que recibieron BNPs de abordaje supraclavicular o infraclavicular versus anestesia general, informándose una mayor incidencia de visitas médicas no planificadas por dolor severo en las primeras 48 h en quienes recibieron BNPs (20% vs 5%; OR, 4,7; IC del 95%, 1,4-10,9; P = 0,003).
Dos ensayos clínicos aleatorizados no encontraron diferencias generales entre la anestesia regional y la anestesia general en el consumo de analgésicos posoperatorio después de la fijación de fractura de radio distal durante las primeras 24 h. Pero en ambos estudios la anestesia regional se asoció con DR y peores puntuaciones de dolor en las 24 h posteriores a la cirugía, realizando así una asociación entre anestesia regional y DR.
Sensibilización Periférica
La sensibilización periférica es una reducción del umbral de activación de los nociceptores que inervan el tejido inflamado.
Prevención y tratamiento
En relación a su prevención destacan dexametasona y dexmedetomidina como adyuvantes prometedores que junto a un esquema de analgesia multimodal pueden mitigar su aparición. La importancia de consignar a los BNP como un elemento más de la estrategia de analgesia multimodal, sin dejar de lado una analgesia sistémica perioperatoria son por ahora la mejor forma de mitigación del fenómeno.
Acerca de su administración endovenosa, su dosis techo está cercana a los 8 mg con pequeñas diferencias al comparar con 10 mg. Especificamente su papel en el DR, Barry G et al., informaron que su falta de administración endovenosa perioperatoria se asociaba a mayor incidencia de DR en cirugía de extremidad superior ambulatoria (OR 1,78 IC (1, 12 - 2, 83).
Un ensayo clínico aleatorizado en pacientes sometidos a fijación por fractura de radio distal, comparó BNPs infraclavicular versus BNPc infraclavicular en relación a la aparición de DR y consumo de analgesia postoperatoria. Informó que el uso de BNPc no redujo significativamente el DR ni el uso de analgésicos entre las 8 y las 72 h posoperatorias.
Los estudios preclínicos y clínicos han descrito una duración prolongada de la analgesia cuando se añadió DEX a solución de bupivacaína, levobupivacaína o ropivacaína para bloqueos perineurales periféricos.
Dos ensayos clínicos aleatorizados no encontraron diferencias generales entre la anestesia regional y la anestesia general en el consumo de analgésicos posoperatorio después de la fijación de fractura de radio distal durante las primeras 24 h. Pero en ambos estudios la anestesia regional se asoció con DR y peores puntuaciones de dolor en las 24 h posteriores a la cirugía, realizando así una asociación entre anestesia regional y DR.
Una revisión sistemática que evaluó la gravedad del dolor en las primeras 48 h después de cirugía de hombro en pacientes que recibian un BNPs interescalénico o anestesia general, informó la presencia de DR a las 16 y 24 h del BNPs, pero con ahorro en el consumo de opioides en las primeras 12 horas en el grupo con anestesia regional. Una explicación a este hallazgo, es que la dexametasona perineural podría prevenir la neurotoxicidad reversible inducida por bupivacaína, y la hiperalgesia de rebote a corto plazo después la resolución del BNP.
En relación al DR y su impacto en el consumo de opioides, la evidencia en general no muestra un aumento en su consumo.
Su gran indicación corresponde a cirugías que podrían presentar dolor de intensidad de moderado a severo por más de 24 h, y en base a ello pueden proporcionar una experiencia de dolor superior y mitigar el DR.
Desde entonces, su uso esta aprobado en entornos limitados, como infiltración local de sitios quirúrgicos, bloqueo del plano trasverso del abdomen y bloqueo interescalénico; sin embargo, no está ampliamente disponible en todos los países.
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