Trastorno de Conducción de Rama Derecha: Causas, Síntomas y Tratamiento

Una arritmia es todo ritmo cardíaco distinto al ritmo sinusal normal o todo trastorno en la formación y/o conducción de los impulsos cardíacos y constituyen un problema frecuente en la asistencia en urgencias. Su forma de presentación varía desde una anormalidad electrocardiográfica aislada, detectada casualmente en un paciente asintomático, hasta una emergencia médica. Su carácter potencialmente letal y su frecuente repercusión hemodinámica hacen que sea necesario establecer un diagnóstico y un tratamiento precoz.

En el manejo clínico de las arritmias no existen pautas rígidas de tratamiento ni esquemas inflexibles, por lo que es conveniente adaptar los protocolos terapéuticos a cada situación y usarlos sólo como guía de referencia.

Clasificación de las Arritmias

Dependiendo de su origen, las arritmias se pueden clasificar en arritmias supraventriculares y ventriculares. Las primeras son aquellas que se originan antes del Haz de His, es decir, en las aurículas o en el nodo aurículoventricular. El ritmo cardíaco será considerado normal, cuando se origine en el nódulo sinusal y se conduzca a través de todas las estructuras cardíacas por las vías acostumbradas en forma normal.

Bradicardia: Causas y Clasificación

La bradicardia se produce por una falla de la iniciación o de la conducción del impulso cardíaco. La falla en la iniciación del impulso puede ser causada por depresión de la automaticidad como resultado del enlentecimiento o falla de la despolarización diastólica de la fase 4 del potencial de acción, la cual es provocada por enfermedad o exposición a fármacos.

Un trastorno de la conducción puede determinar la aparición de un bloqueo cardiaco y se clasifican en cuanto al grado de severidad en bloqueos de primer grado (cuando un impulso atraviesa con lentitud la zona de bloqueo); bloqueo de segundo grado (cuando no todos los impulsos atraviesan la zona de bloqueo) y bloqueo de tercer grado (cuando ningún impulso atraviesa la zona de bloqueo).

También, los bloqueos pueden clasificarse de acuerdo al sitio en que ocurren, como aquellos que se localizan entre el nódulo sinusal y la aurícula (bloqueos sinoauriculares), a nivel del tejido auricular (bloqueos intra e interauriculares) en el nódulo auriculoventricular, en el His, o en las ramas del haz de His.

Normalmente, un impulso eléctrico originado en el nódulo sinusal se propaga activando, por una parte, a las aurículas, y por otra, difunde hacia los ventrículos a través de los haces internodales, nodo auriculoventricular, tronco común del haz de His, ramas de His (derecha y fascículos izquierdos) y red de Purkinje distribuida en el seno del miocardio ventricular. Una vez que los ventrículos se han activado, el impulso eléctrico se extingue ya que no encuentra nuevo tejido en condiciones de depolarizarse.

Automatismo Cardíaco y Alteraciones

En relación al automatismo cardíaco, las células del nódulo sinusal, al igual que las de la unión auriculoventricular y del sistema His - Purkinje, exhiben depolarización diastólica. La depolarización diastólica en las fibras del nódulo sinusal es la más rápida y de ahí, es que sean ellas las que constituyen el marcapaso fisiológico del corazón.

Sin embargo, en condiciones patológicas o experimentales cualquier fibra miocárdica puede generar actividad espontánea y esto puede ocurrir como resultado de una enfermedad miocárdica o a través de manipulaciones experimentales como ocurre al elevar artificialmente los niveles de potasio extracelular. También, dicho fenómeno se observa durante isquemia miocárdica.

Las alteraciones del automatismo se pueden clasificar en dos grandes categorías: automatismo exagerado y pospotenciales. El primero, es el mecanismo involucrado en taquicardias sinusales, en muchas taquicardias auriculares y en una forma de taquicardia incesante originada en fascículos del haz de His en niños y adolescentes. La hipokalemia y la estimulación simpática favorecen la aparición de arritmias por exageración del automatismo.

Por otro lado, los pospotenciales se producen cuando un potencial de acción es seguido de una oscilación de voltaje. En caso de que esta oscilación alcance el potencial umbral, se producirá un nuevo potencial de acción. Las oscilaciones de voltaje pueden ocurrir antes de que se haya completado el potencial de acción anterior (pospotenciales precoces) o una vez que éste se ha completado (post potenciales tardíos).

Los pospotenciales pueden determinar respuestas generativas aisladas o sostenidas. Los pospotenciales precoces constituyen el mecanismo involucrado en la génesis de taquicardias ventriculares polimorfas asociadas a síndrome de QT largo.

Estrategia Diagnóstica en Urgencias

Como estrategia diagnóstica común para todas las arritmias, el objetivo fundamental en urgencias es la identificación de aquellas que requieren tratamiento urgente. Para detectar estas arritmias de alto riesgo hay que basarse en la anamnesis, la exploración física y en un reducido número de exploraciones complementarias.

Tratamiento y Manejo

Evaluar causa subyacente y tratarla. De no ser así dependerá del tipo de BAV: 1° grado y 2° grado Mobitz I o Wenckebach, pueden ser seguidos y con control periódico, evitando fármacos favorecedores. Los bloqueos de 2° grado Mobitz II y 3° grado tienen indicación de marcapaso definitivo, independientemente de los síntomas que presente el paciente.

Está indicado cuando produce alteraciones hemodinámicas, se constatan pausas de más de 3 s o la frecuencia ventricular es inferior a 40 lat/min. Se tratan las que originan los síntomas o cuando la frecuencia ventricular es mayor a 100 lat/min.

Manejo Agudo

Si no se dispone de marcapasos transcutáneo, hasta la colocación de uno intravenoso se inicia una perfusión intravenosa de isoproterenol en dosis inicial de 1 µg/min en iniciar perfusión a 5 gotas/min (15 ml/h). Esta dosis se incrementa de 5 en 5 gotas (1 µg) cada 10 min, hasta conseguir una frecuencia ventricular que mantenga al paciente hemodinámicamente estable, hasta alcanzar una dosis máxima de 20 µg/min (100 gotas/min; 300ml/h) o hasta la aparición de complicaciones.

Otra opción consiste en la administración, también en perfusión intravenosa continúa, de adrenalina en una dosis inicial de 2 µg/min y se perfunde a 3 gotas/min (9 ml/h).

Consideraciones Adicionales

• Cardiopatías: fase inicial del infarto agudo de miocardio (IAM), sobre todo de cara inferior.
• Respiratoria: El ritmo sinusal se enlentece con la espiración y aumenta con la inspiración debido a cambios del tono vagal con el ciclo respiratorio.
• No respiratoria: Las variaciones del ritmo sinusal no están relacionadas con la respiración. Se desconoce la etiología.
• Ventriculofásica: Se caracteriza porque los intervalos PP que no contienen un complejo QRS son más largos que los intervalos PP que sí lo contienen. Personas normales vagotónicas o con hipersensibilidad del seno carotídeo.

Taquiarritmias Supraventriculares (TSV)

De las taquiarritmias patológicas, 95% son taquiarritmias supraventriculares (TSV) y 5%, taquiarritmias ventriculares. 80% de las taquicardias supraventriculares (TSV) se origina en la presencia de vías accesorias evidentes, como en el síndrome de Wolf Parkinson White, o vías ocultas.

La presentación clínica de las taquiarritmias varía según la edad. En lactantes y preescolares la consulta es tardía debido a que los niños no verbalizan sus síntomas; se manifiestan por rechazo alimentario, taquipnea, diaforesis e irritabilidad, con desarrollo de insuficiencia cardíaca en 40% de los casos. En escolares y adolescentes destacan síntomas como palpitaciones, mareos, precordalgia y sensación de lipotimia o “presíncope”; es raro que presenten insuficiencia cardíaca.

Estos pacientes consultan en los servicios de urgencia por síntomas de insuficiencia cardíaca, palpitaciones o síncope. El compromiso hemodinámico es desencadenado por frecuencia cardíaca muy elevada, taquicardia de evolución prolongada, taquicardia ventricular, disfunción miocárdica y/o miocardiopatía previa.

Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV)

70% de las TSV paroxísticas (TPSV) en niños menores de 3 meses se deben al síndrome de Wolf Parkinson White. La TPSV reciprocante ortodrómica es de alta frecuencia, 300 lpm, con QRS angosto y presencia de onda P, lo cual es patológico a cualquier edad.

Síndrome de Wolf Parkinson White (WPW)

Se caracteriza por la existencia de una vía accesoria que se denomina haz de Kent, el cual transmite el impulso eléctrico en vez de la vía normal y excita a los ventrículos mucho antes que ésta, produciendo un sistema de circuito cerrado que devuelve el impulso por la vía normal y provoca una taquicardia de frecuencia elevada con presencia de extrasístoles. El síndrome de WPW se caracteriza en el ECG por PR menor de 0,08 segundos, onda delta que representa la preexcitación ventricular y complejo QRS ancho.

Taquicardia Auricular Multifocal

Es un ritmo auricular multifocal caótico con distintas morfologías, frecuencias variables y complejos QRS angostos.

Flutter Auricular

Su principal característica es la presencia de una onda de morfología en serrucho, con una onda parecida a una onda P ancha, grande y alta, y frecuencia elevada debido a las ondas de contracción auricular que se introducen entre los complejos QRS, los que continúan con su frecuencia habitual porque, a pesar de la frecuencia alta (alrededor de 300 lpm) el corazón tiene cierto grado de bloqueo que lo protege y ocasiona frecuencias ventriculares menores.

Fibrilación Auricular

Arritmia más frecuente en adultos que en niños; a diferencia del flutter, la fibrilación tiene una onda pequeña.

Taquicardias Ventriculares

Las taquicardias ventriculares causan entre 4 y 19% de los paros cardiorrespiratorios en niños; la incidencia de este trastorno aumenta con la edad y su diagnóstico diferencial con TSV con conducción antidrómica o bloqueo de rama periférico, las cuales también pueden mostrar complejos anchos, es difícil.

A diferencia de las TSV, las ventriculares presentan complejo QRS anchos y frecuencias entre 150 y 200 lpm. La diferencia entre taquicardia y fibrilación ventricular es que esta última se caracteriza por complejos QRS irregulares y polimorfos.

Síndrome QT Prolongado

Es un síndrome que se transmite en forma genética, cuya prevalencia alcanza 1 de cada 3.000 individuos. Se habla de QT prolongado frente a un QT corregido (QTc) mayor de 0,45 segundos.

Torsión de Puntas (Torsade de Pointes)

Taquiarritmia ventricular con complejos QRS anchos y polimorfos.

Manejo de las Taquicardias Supraventriculares

En el manejo de las arritmias, tanto supraventriculares como ventriculares, lo primero es evaluar el compromiso vital y determinar la presencia de síncope o inestabilidad hemodinámica. Con este objetivo se debe aplicar el ABC de soporte vital, que incluye manejar la vía aérea, establecer vías venosas y asegurar la estabilidad hemodinámica, si es necesario con cardioversión eléctrica.

Para efectuar el manejo agudo dentro del servicio de urgencia se debe obtener un ECG en ritmo sinusal o un registro en papel (DII largo) para diagnosticar y certificar la arritmia y facilitar el manejo posterior. En el primer episodio de taquiarritmia se debe hospitalizar al paciente para efectuar un ecocardiograma, con el objetivo de evaluar la función ventricular y la existencia de anomalías estructurales.

El especialista puede continuar el estudio mediante Holter o monitoreo electrocardiográfico de 24 horas, o en forma más especifica con un loop recorder, monitoreo más prolongado que es fundamental para definir la terapia crónica o el uso de métodos más agresivos, como la ablación por radiofrecuencia que hoy en día se encuentra disponible en los hospitales públicos de Chile.

Para efectos de manejo las taquicardias se clasifican en taquicardias con pulso y sin pulso; dentro de las con pulso están las que presentan complejos QRS angostos y las de QRS ancho; entre las de QRS angosto están las TSV y las taquicardias sinusales y, por otro lado, están las taquicardias ventriculares.

Si no hay compromiso hemodinámico se debe realizar maniobras vagales para ayudar al diagnóstico. El estímulo vagal se obtiene mediante la aplicación de bolsa de hielo facial en niños pequeños o agua fría en niños mayores o mediante estimulación del reflejo nauseoso, posición invertida o maniobra de Valsalva, que se logra al adoptar posición de cuclillas o pujar.

El manejo crónico queda a cargo del especialista y se realiza con bloqueadores beta y digital, si no hay síndrome de WPW. También se puede utilizar antiarrítmicos específicos, como flecainide o sotalol. Si no está claro que el paciente sea portador de un síndrome de WPW no se debe utilizar digital, ya que puede inducir la aparición de taquicardias ventriculares y fibrilación ventricular; es más seguro elegir adenosina o amiodarona si el paciente está estable. Si no se cuenta con estos recursos corresponde derivar al paciente a un centro más especializado.

El verapamilo se utiliza en adultos, pero es un potente depresor miocárdico en los niños y por este motivo no se recomienda en la edad pediátrica.

En el manejo del flutter auricular, además de realizar maniobras a nivel de urgencia es necesario determinar la coexistencia de trombos, a través de una ecografía en dos dimensiones, para utilizar anticoagulantes y planificar la cardioversión eléctrica, que debe ser realizada por especialistas. Si no hay trombos se pueden administrar bloqueadores beta o digital o también se puede ejecutar cardioversión eléctrica.

Manejo de las Taquicardias Ventriculares

En la taquicardia ventricular es fundamental evaluar la inestabilidad hemodinámica y realizar cardioversión eléctrica en forma inmediata, ya que la sobrevida de estos pacientes, especialmente en caso de arritmias sin pulso, está determinada por el tiempo que se tarda en cardiovertir: si el procedimiento se logra en los primeros tres minutos la sobrevida es mayor de 50%, mientras que si demora más de 12 minutos la sobrevida se reduce a 5%.

En caso de taquicardia ventricular con pulso, después de evaluar la estabilidad hemodinámica y aplicar el ABC de apoyo vital, si no hay compromiso hemodinámico se debe administrar amiodarona en la dosis descrita o lidocaína endovenosa en dosis de 1 mg/kg. Si hay inestabilidad se debe intubar al paciente y aplicar cardioversión con 0,5 a 1 J/k.

Para el manejo crónico de una taquicardia ventricular con pulso se pueden usar beta-bloqueadores, amiodarona oral o un desfibrilador implantable, que en la actualidad está disponible dentro del sistema AUGE y consiste en un marcapaso desfibrilador que se instala en el paciente y que frente a un episodio de taquicardia ventricular induce una descarga intracardíaca de intensidad menor.

En caso de taquicardia ventricular sin pulso, sea fibrilación o taquicardia ventricular, se recomienda desfibrilar y no cardiovertir. La desfibrilación se lleva a cabo con cargas de 2 a 4 J/k cada 2 minutos por tres veces, en cargas progresivas de 2, 2 a 4 y 4 J, asociado a maniobras de resucitación entre cada descarga e intubación.

En actividad eléctrica sin pulso y asistolía se emplea adrenalina y simultánamente se descartan patologías que puedan inducir esta arritmia, como taponamiento cardíaco, hemotórax, pericarditis o trastorno hidroelectrolítico asociado.

El manejo crónico, al igual que en las taquicardias ventriculares, se realiza con beta-bloqueadores y amiodarona y está indicado el desfibrilador, especialmente en pacientes con QT prolongado.

Enfermedad del Nódulo Sinusal y Bloqueos Auriculoventriculares

La enfermedad del nódulo sinusal es una arritmia muy rara de encontrar en forma primaria en los niños; se presenta como secuela en pacientes sometidos a operación cardíaca tipo Fontan de ventrículos únicos, debido a manipulación auricular.

Los bloqueos auriculoventriculares son trastornos a nivel del nódulo auriculoventricular que se clasifican en primer, segundo y tercer grado. Los bloqueos parciales o completos de rama se observan en pacientes operados, debido a manipulación intraventricular; el hemibloqueo izquierdo anterior se presenta en pacientes con cardiopatías tipo comunicación interauricular.

Bloqueo AV de Primer Grado

Se diagnostica por la presencia de un intervalo PR mayor que el rango normal para la edad; se asocia a uso de digital, que produce aumento del PR como una de las primeras manifestaciones y también se presenta en pacientes con miocarditis, fiebre reumática y portadores de comunicación interauricular, especialmente en aquellos operados de cardiopatía. Pueden ser bloqueos transitorios asociados a alguna patología subsecuente y muchas veces no progresan a bloqueos completos, por lo que es conveniente manejar los factores que puedan determinar su presencia.

Bloqueo AV de Segundo Grado

Se subdivide en tipo Mobitz I o Wenckebach y tipo Mobitz II. En el bloqueo Mobitz I el intervalo PR aumenta en forma progresiva hasta que un impulso no se conduce, es decir, una onda P no es seguida por un complejo QRS. Esta alteración se presenta tras cirugía cardiovascular, en pacientes con miocarditis, usuarios de digital y en niños mayores o adolescentes sanos durante el dormir profundo sin importancia patológica, ya que no suelen progresar a bloqueos completos.

El bloqueo AV de segundo grado Mobitz II presenta un patrón de bloqueo constante, en general se conducen dos impulsos y se bloquea uno, pero este tipo de arritmia, a diferencia del Mobitz I, puede progresar a bloqueo completo y en algunos casos tiene indicación de marcapaso definitivo.

Taquicardia Ventricular Rama-Rama (TVRR) y Distrofia Miotónica de Steinert

La relación entre la enfermedad de Steinert y la presencia de taquicardia ventricular rama- rama (TVRR) ha sido ampliamente descrita por varios autores y es la forma más frecuente de TV en este tipo de pacientes. En nuestra serie de 3 pacientes, todos tenían un deterioro severo de la función ventricular izquierda al momento del diagnóstico de la arritmia ventricular (FEVI 30%) y los tres habían sido reanimados de MS secundaria a TV.

La TVRR es una arritmia cardíaca caracterizada por una macro reentrada dentro del sistema His - Purkinje. El circuito más común consiste en una conducción anterógrada a través de la rama derecha del haz de His seguida de conducción intramuscular transeptal y luego conducción retrógrada por alguno de los fascículos de la rama izquierda del His.

En el estudio electrofisiológico observaremos con frecuencia un intervalo HV prolongado en RS. En TVRR clásica o tipo 1, a diferencia de las TV de origen miocárdico, la señal hisiana precede a la activación ventricular, con un intervalo HV en taquicardia ≥ HV en RS, en paciente con BCRI de base.

La ablación con RF de este tipo de taquicardia es la terapia de elección en todos los pacientes y es relativamente fácil de realizar, con una elevada tasa de éxito. Consiste en interrumpir parte del circuito obligado de la taquicardia, ablacionando la rama derecha del haz de His. Esto se puede realizar durante taquicardia o en ritmo sinusal.

Ejemplo de Tabla: Clasificación de Bloqueos AV

tags: