Una arritmia es todo ritmo cardíaco distinto al ritmo sinusal normal o todo trastorno en la formación y/o conducción de los impulsos cardíacos, constituyendo un problema frecuente en la asistencia en urgencias. Su forma de presentación varía desde una anormalidad electrocardiográfica aislada, detectada casualmente en un paciente asintomático, hasta una emergencia médica. Su carácter potencialmente letal y su frecuente repercusión hemodinámica hacen que sea necesario establecer un diagnóstico y un tratamiento precoz. En el manejo clínico de las arritmias no existen pautas rígidas de tratamiento ni esquemas inflexibles, por lo que es conveniente adaptar los protocolos terapéuticos a cada situación y usarlos sólo como guía de referencia.
Las arritmias pueden clasificarse en arritmias supraventriculares y ventriculares, dependiendo de su origen. Las primeras son aquellas que se originan antes del Haz de His, es decir, en las aurículas o en el nodo aurículoventricular.
El Ritmo Cardíaco Normal
El ritmo cardíaco será considerado normal, cuando se origine en el nódulo sinusal y se conduzca a través de todas las estructuras cardíacas por las vías acostumbradas en forma normal.
Bradicardia
La bradicardia se produce por una falla de la iniciación o de la conducción del impulso cardíaco. La falla en la iniciación del impulso puede ser causada por depresión de la automaticidad como resultado del enlentecimiento o falla de la despolarización diastólica de la fase 4 del potencial de acción, la cual es provocada por enfermedad o exposición a fármacos.
Un trastorno de la conducción puede determinar la aparición de un bloqueo cardiaco y se clasifican en cuanto al grado de severidad en bloqueos de primer grado (cuando un impulso atraviesa con lentitud la zona de bloqueo); bloqueo de segundo grado (cuando no todos los impulsos atraviesan la zona de bloqueo) y bloqueo de tercer grado (cuando ningún impulso atraviesa la zona de bloqueo).
También, los bloqueos pueden clasificarse de acuerdo al sitio en que ocurren, como aquellos que se localizan entre el nódulo sinusal y la aurícula (bloqueos sinoauriculares), a nivel del tejido auricular (bloqueos intra e interauriculares) en el nódulo auriculoventricular, en el His, o en las ramas del haz de His.
Normalmente, un impulso eléctrico originado en el nódulo sinusal se propaga activando, por una parte, a las aurículas, y por otra, difunde hacia los ventrículos a través de los haces internodales, nodo auriculoventricular, tronco común del haz de His, ramas de His (derecha y fascículos izquierdos) y red de Purkinje distribuida en el seno del miocardio ventricular. Una vez que los ventrículos se han activado, el impulso eléctrico se extingue ya que no encuentra nuevo tejido en condiciones de depolarizarse.
Automatismo Cardíaco
En relación al automatismo cardíaco, las células del nódulo sinusal, al igual que las de la unión auriculoventricular y del sistema His - Purkinje, exhiben depolarización diastólica. La depolarización diastólica en las fibras del nódulo sinusal es la más rápida y de ahí, es que sean ellas las que constituyen el marcapaso fisiológico del corazón.
Sin embargo, en condiciones patológicas o experimentales cualquier fibra miocárdica puede generar actividad espontánea y esto puede ocurrir como resultado de una enfermedad miocárdica o a través de manipulaciones experimentales como ocurre al elevar artificialmente los niveles de potasio extracelular. También, dicho fenómeno se observa durante isquemia miocárdica.
Las alteraciones del automatismo se pueden clasificar en dos grandes categorías: automatismo exagerado y pospotenciales. El primero, es el mecanismo involucrado en taquicardias sinusales, en muchas taquicardias auriculares y en una forma de taquicardia incesante originada en fascículos del haz de His en niños y adolescentes. La hipokalemia y la estimulación simpática favorecen la aparición de arritmias por exageración del automatismo.
Por otro lado, los pospotenciales se producen cuando un potencial de acción es seguido de una oscilación de voltaje. En caso de que esta oscilación alcance el potencial umbral, se producirá un nuevo potencial de acción. Las oscilaciones de voltaje pueden ocurrir antes de que se haya completado el potencial de acción anterior (pospotenciales precoces) o una vez que éste se ha completado (post potenciales tardíos). Los pospotenciales pueden determinar respuestas generativas aisladas o sostenidas. Los pospotenciales precoces constituyen el mecanismo involucrado en la génesis de taquicardias ventriculares polimorfas asociadas a síndrome de QT largo.
Diagnóstico de Arritmias
Como estrategia diagnóstica común para todas las arritmias, el objetivo fundamental en urgencias es la identificación de aquellas que requieren tratamiento urgente. Para detectar estas arritmias de alto riesgo hay que basarse en la anamnesis, la exploración física y en un reducido número de exploraciones complementarias.
Tratamiento
En individuos ansiosos se administran ansiolíticos, como lorazepam en dosis de 1 mg/12 horas por vía oral o sublingual. Si aparece en el contexto de una crisis tirotóxica, se administra metoprolol en dosis inicial de 2 mg por vía intravenosa. Si no aparecen efectos secundarios, se administra a los 5 min una dosis de 3 mg en otros 2 min, y se continúa con dosis de 5 mg cada 5 min hasta un máximo de 15 mg. Transcurridos 15 min de la última dosis intravenosa, puede iniciarse la administración por vía oral en dosis de 100 mg/12 horas.
Si no se dispone de marcapasos transcutáneo, hasta la colocación de uno intravenoso se inicia una perfusión intravenosa de isoproterenol en dosis inicial de 1 µg/min en iniciar perfusión a 5 gotas/min (15 ml/h). Esta dosis se incrementa de 5 en 5 gotas (1 µg) cada 10 min, hasta conseguir una frecuencia ventricular que mantenga al paciente hemodinámicamente estable, hasta alcanzar una dosis máxima de 20 µg/min (100 gotas/min; 300ml/h) o hasta la aparición de complicaciones.
Otra opción consiste en la administración, también en perfusión intravenosa continúa, de adrenalina en una dosis inicial de 2 µg/min y se perfunde a 3 gotas/min (9 ml/h).
Se tratan las que sean sintomáticas. En individuos ansiosos se administran ansiolíticos como lorazepam en dosis de 1 mg/12 horas por vía oral o sublingual.
Taquicardia Paroxística
Se procede del mismo modo que el descrito en el tratamiento general de las taquiarritmias con inestabilidad hemodinámica, aunque en este proceso no suele haber respuesta a la cardioversión eléctrica, por lo que si fracasa, se administra amiodarona en dosis inicial de 5-7 mg/kg por vía intravenosa y se perfunde en 15 min. Si no se consigue la reversión, puede revertirse la misma dosis, pero perfundida en 60 min y a un ritmo de 40 gotas/min. Si después de administrar 900 mg persiste la inestabilidad hemodinámica, se repite la cardioversión eléctrica.
Verapamilo en dosis inicial de 5 mg por vía intravenosa. La administración de este fármaco por la vía indicada requiere monitorización continua del ritmo y la frecuencia cardíacos. Si se elige en dosis oral inicial de 80 mg/8 horas, o 120 mg/12 horas del preparado.
Diltiazem en dosis de 25 mg por vía intravenosa en 10 min y puede repetirse, si es necesario, a los 20 min. La administración de este fármaco por la vía indicada requiere de la monitorización continua del ritmo y la frecuencia cardíacos. Si se elige por vía oral, se administra en dosis inicial de 60 mg/8 horas por vía oral.
Metoprolol en dosis inicial de 2 mg por vía intravenosa. Si no aparecen efectos secundarios, se administra a los 5 min una dosis de 3 mg en otros 2 min y se continúa con dosis de 5 mg cada 5 min hasta un máximo de 15 mg (3 ampollas). Transcurridos 15 min de la última dosis intravenosa, puede iniciarse la administración por vía oral en dosis de 100 mg/12 horas. La administración intravenosa de este fármaco requiere monitorización electrocardiográfica continua.
En presencia de insuficiencia cardíaca o contraindicación de los fármacos anteriores, se administra digoxina por vía intravenosa en dosis de 0.25 mg cada 2 horas, hasta la respuesta ventricular o alcanzar la dosis máxima de 1.5 mg. Durante su administración, por vía oral o intravenosa, no es necesaria la monitorización electrocardiográfica. Si el paciente está en tratamiento con digoxina, no se administra dosis de carga. Si la respuesta ventricular está aumentada, puede confundirse con una taquicardia paroxística nodal.
En ausencia de cardiopatía estructural y una vez controlada la frecuencia ventricular, se administra flecainida, por vía intravenosa en dosis de 1.5 - 3 mg/kg. Si se elige la vía oral, se administra en dosis inicial de 200 - 300 mg (por esta vía no se precisa monitorización electrocardiográfica). Si se consigue la cardioversión, se prosigue con 100 mg/12 horas por vía oral.
Si se sospecha de hipomagnesemia, se administra sulfato de magnesio por vía intravenosa en dosis inicial de 1.5 g y se perfunde en 10 min.
Fibrilación Auricular (FA)
Sintomática con estabilidad hemodinámica: Generalmente, los síntomas varían con la frecuencia ventricular, la duración de la FA, existencia de cardiopatía asociada y la percepción individual. Permite identificar la existencia de arritmia y su tipo.
Control de los síntomas y de la frecuencia ventricular (entre 60 y 100 lat/min). Si la frecuencia ventricular es rápida (FAR) se debe mantener el control estricto de esta (80 lat/min en reposo y 110 lat/min en ejercicio).
Ausencia de insuficiencia cardíaca: utilizar un betabloqueador (metoprolol) o un antagonista del calcio no dihidropiridina (verapamilo, diltiazem). Si estuvieran contraindicados o no se toleran se utilizaría digoxina, y como última opción amiodarona (solo en fase aguda).
Insuficiencia cardiaca: utilizar digoxina. En caso de no conseguir el control se podría añadir un betabloqueador en dosis bajas por vía oral.
Cardioversión
Cardioversión: puede ser eléctrica o farmacológica. Para esta última se utilizan antiarrítmicos en función de que exista o no cardiopatía estructural significativa. La cardioversión eléctrica urgente (CEU), está indicada cuando existe inestabilidad hemodinámica y cuando la crisis de FAR es inferior a las 48 horas sin conseguir el objetivo con fármacos. La cardioversión eléctrica electiva (CEE) está indicada en las crisis de FAR mayores a 48 horas o desconocida y en la FA persiste de larga duración, ya que el paciente necesita estar previamente anticoagulado (mínimo 3 semanas).
Protocolos de Anticoagulación
- Crisis de FA de menos de 48 horas: si el paciente no está anticoagulado, se administra heparina de bajo peso molecular (HBPM) en una única dosis de 100 UI/kg por vía subcutánea. Si revierte, se instaura el tratamiento crónico o mantenimiento.
- Crisis de FA de más de 48 horas o duración desconocida: si el paciente no está anticoagulado, se anticoagula con AVK o dabigatrán, manteniendo un INR entre 2 a 3, durante 3 semanas antes y 4 después de la cardioversión. Si revierten se instaura tratamiento crónico.
Tratamiento crónico o de mantenimiento: se inicia desde la documentación de la primera crisis de FA, modificándolo de acuerdo a la evolución del paciente. Se basa en la presencia de riesgo tromboembólico y hemorrágico, y la decisión del paciente. Los fármacos utilizados son antiagregantes, plaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel) y anticoagulantes orales como AVK, anti-IIa (dabigatrán) y anti-Xa (apixabán y rivaroxabán).
Está indicado cuando produce alteraciones hemodinámicas, se constatan pausas de más de 3 s o la frecuencia ventricular es inferior a 40 lat/min.
Se tratan las que originan los síntomas o cuando la frecuencia ventricular es mayor a 100 lat/min.
Siempre requiere tratamiento urgente, considerando que ante la presencia de inestabilidad hemodinámica se trata como una taquiarritmia con complejo QRS estrecho. Si la taquicardia nodal paroxística aparece en el contexto de una crisis tirotóxica, se administra propanolol por vía intravenosa en dosis de 1 mg.
Sistema de Conducción Cardíaco
El sistema de conducción está formado por el nódulo sinusal, que se ubica a nivel de la aurícula derecha desde donde se origina el impulso nervioso y se inicia la contracción cardíaca. Desde esta estructura el impulso se conduce a través de las paredes de la aurícula, llega a nivel del nódulo aurículoventricular y desde allí se transmite por el haz de His, que dividido en las ramas derecha e izquierda conduce el impulso a través de las paredes ventriculares hasta terminar en las fibras de Purkinje, que inducen la contracción ventricular.
El impulso que se origina a nivel del nódulo sinusal se traduce en depolarización auricular, la que se manifiesta como la onda P en la electrocardiografía; luego el impulso avanza a través de las paredes de la aurícula hasta llegar al nódulo aurículoventricular con una velocidad más lenta, lo que se traduce como el intervalo PQ-PR. Posteriormente el impulso se transmite a mayor velocidad por las ramas derecha e izquierda del haz de His, su división terminal y las fibras de Purkinje, desde las cuales se produce la difusión intraventricular que se grafica como el complejo QRS. Luego el ventrículo se repolariza, lo que produce la onda T.
Electrocardiograma (ECG)
El electrocardiograma (ECG) normal tiene una onda P positiva, un complejo QRS seguido de una onda T y, en algunos pacientes, una onda U que muchas veces no es patológica. Los intervalos que interesa conocer son el PR, que comprende desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q, el intervalo QRS y el intervalo QT, que es importante en el contexto de arritmias y abarca desde el inicio de la onda Q hasta el término de la onda T. Todos los intervalos presentan valores normales que se modifican a medida que aumenta la edad.
Una forma rápida de determinar la frecuencia cardíaca es dividir 1.500 por la cantidad de cuadrados pequeños, que miden 1 milímetro, entre cada onda RR del ECG.
Valores Normales en el ECG
Se habla de ritmo sinusal cuando se aprecia una onda P positiva, es decir, una deflexión superior con respecto al eje horizontal, en las derivadas DI, DII, DIII y AVF, en donde cada onda precede a un complejo QRS y ambos tienen una frecuencia constante. Los rangos normales varían según la edad.
La frecuencia cardíaca disminuye a medida que aumenta la edad del individuo. En recién nacidos la frecuencia varía entre 100 y 180 latidos por minuto (lpm) y puede alcanzar 250 a 300 en estados patológicos; a los 2 años los valores se encuentran entre 85 y 150; a los 4 años, entre 75 y 140; a los 6 años, entre 65 y 140 y en los mayores de 6 años, entre 60 y 120.
El intervalo PR también varía según la edad: en niños menores de 3 años dura entre 0,08 y 0,14 segundos, es decir, dos a tres cuadrados pequeños, que representan 0,04 segundos cada uno; los niños de 3 a 16 años de edad tienen valores que fluctúan entre 0,10 y 0,18 segundos y en los niños mayores de 16 años el rango es de 0,12 a 0,20 segundos.
El intervalo QT comprende desde el inicio de la onda Q hasta el término de la onda T. Este intervalo se modifica según la frecuencia cardíaca y no cambia con la edad, por lo que habitualmente se habla de intervalo QTc o intervalo QT corregido a través de la fórmula de Bazett, en la cual el valor del intervalo QT en segundos se divide por la raíz cuadrada del valor del intervalo RR en segundos.
Tipos de Arritmias
Las arritmias pueden ser benignas o patológicas. Las patológicas se clasifican a su vez en taquiarritmias o bradiarritmias y estas últimas incluyen los trastornos de conducción.
- Arritmia sinusal: Para hablar de ella se debe determinar la presencia de ritmo sinusal, es decir, de onda P positiva en DII, DIII y AVF que sea constante y seguida por complejo QRS. Su característica principal es que el intervalo RR es variable.
- Taquicardia sinusal: Su determinación varía según los rangos tolerables para la edad; en un niño de diez años se considera taquicardia sinusal cuando presenta una frecuencia mayor de 120 lpm, en cambio en un recién nacido se considera taquicardia cuando la frecuencia cardiaca es mayor a 180 lpm en un ECG con características normales.
- Bradicardia sinusal: Es una alteración frecuente en niños deportistas cuyo entrenamiento ha provocado disminución de los rangos de frecuencia para su edad, pero también puede ser secundaria a estados hipóxicos, hiperkalemia, alteraciones hidroelectrolíticas, hipertensión endocraneana, estados de hipotermia, hipotiroidismo, especialmente en niños portadores de síndrome de Down y en la intoxicación digitálica.
- Pausa sinusal: En este tipo de arritmia se aprecia un patrón electrocardiográfico con morfología y rangos normales en el cual se presenta una pausa no mayor a tres segundos debido a aumento del tono vagal o a estados hipóxicos, sin significado patológico.
- Marcapaso migratorio: Se denomina así a la presencia de onda P con morfología variable, sea positiva, bifásica o negativa. Se puede presentar en niños sanos siempre que no exista cardiopatía u otro factor que condicione su presencia.
- Extrasístoles supraventriculares: Tienen la característica de presentar onda P de morfología variable que se adelanta al complejo previo o que puede desaparecer en el mismo, con complejos QRS angostos de morfología similar y que se manifiestan en el ECG con una pequeña pausa compensatoria.
- Extrasístoles ventriculares: Son alteraciones que se manifiestan con un complejo QRS ancho y onda T invertida. Se pueden clasificar en benignas o malignas.
Las extrasístoles ventriculares bigeminadas corresponden a un complejo normal seguido por una extrasístole ventricular; las trigeminadas, a dos complejos normales y una extrasístole; finalmente existen las extrasístoles multifocales, que se originan en múltiples focos intraventriculares con complejos QRS anchos y presentan distintas morfologías.
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