La hipoacusia es la disminución en la capacidad de oír normalmente. Se considera hipoacusia cuando el umbral de audición en ambos oídos es igual o superior a 25 dB. La hipoacusia se clasifica según enfoque anatómico en hipoacusia de conducción, neurosensorial o mixta.
La pérdida auditiva conductiva (PAC) es un tipo de dificultad auditiva causada por problemas en el oído externo o medio. Como su nombre indica, el sonido no se conduce eficazmente a través del oído medio y el tímpano. Si la condición solo se presenta en un lado del paciente, se conoce como pérdida auditiva conductiva unilateral. Si se presenta en ambos lados, se conoce como pérdida auditiva conductiva bilateral.
Si el patrón de la PAC es el mismo en ambos oídos, se describe como simétrica. Si difiere en cada oído, se conoce como asimétrica. Además, la PAC puede describirse en relación con las frecuencias auditivas afectadas.
Causas de la Hipoacusia de Conducción
Las causas de la PAC suelen ser aquellas que afectan la estructura física del oído externo o medio. Dentro de las causas de HUL, y al igual que lo que ocurre con las bilaterales, existe un grupo cuya etiología es desconocida, sin embargo, a través del tiempo este grupo disminuye por la aparición de nuevas herramientas diagnósticas.
Se observan causas traumáticas, posteriores a infecciones virales congénitas como parotiditis, sarampión, rubéola o citomegalovirus (CMV), meningitis, tumores, ototoxicidad, además de todas las causas de hipoacusias conductivas que no se tratan adecuadamente y persisten en el tiempo17. La causa más frecuente es la otitis media con efusión.
Otras causas comunes incluyen:
- Tapón de Cerumen: Se puede presentar como “sensación de oído tapado”, hipoacusia y tinnitus ipsilaterales.
- Otitis Media con efusión.
- Otitis Media Crónica.
- Otoesclerosis: Es una enfermedad hereditaria, de origen desconocido, que afecta al tejido óseo del oído interno (laberinto óseo o cápsula ótica) caracterizada por zonas de rarefacción y neoformación ósea, con crecimiento de tejido óseo que puede comprometer la ventana oval y luego la platina del estribo; de este modo puede llegar a fijar la cadena osicular, produciendo una hipoacusia de conducción.
Hipoacusia Unilateral (HUL)
La hipoacusia unilateral (HUL) definida como la pérdida auditiva de cualquier grado en un solo oído tiene prevalencias en edad escolar de 3% a 6%. La etiología es desconocida en la mayoría de los casos, pero destacan las anormalidades anatómicas severas a diferencia de las hipoacusias bilaterales, lo que le otorga importancia al estudio de imágenes. También se recomienda realizar evaluación oftalmológica.
Es difícil dar cifras de prevalencia dado lo heterogéneo de las publicaciones que no se ciñen a una única norma de reporte, tanto por la definición de HUL y la obtención de umbrales auditivos, como por los grupos donde se estima9. La prevalencia ajustada estimada en edad escolar es de 3% al 6%8,10,11, mientras que se estima una incidencia aproximada de 0,6 a 0,7/1.000 en recién nacidos vivos según lo reportado por “Center for Disease Control and Prevention” en Estados Unidos12. Entre un 22% a 36% de las hipoacusias diagnosticadas cada año son HUL13, y otro dato importante a considerar, es que 11%-40% de las HUL al nacer progresarán en el mismo oído7,13-15. Se reportan prevalencias tan altas como un 14% en el grupo de 12 a 19 años16, y un 7,5% a 20% desarrollarán hipoacusia bilateral en el tiempo12-15.
Impacto de la HUL
Considerando que las ventajas de la binauralidad incluyen la localización sonora, reconocimiento de la palabra/habla, sumación binaural, audición en ruido; de esta forma, las personas portadoras de una HUL tendrán marcados problemas en estos aspectos24,25. Se ha evidenciado varias consecuencias como alteración del lenguaje en preescolares26,27, bajo desarrollo socioemocional y autoestima, alteración en los logros académicos donde se describe que entre un cuarto y la mitad de los niños con HUL tienen dificultades como alteración en la retención, necesidad de clases adicionales de reforzamiento y reportes de profesores que denuncian en estos niños mayor tendencia a la distracción, desatención, aislamiento e incluso agresividad28,29.
Además, existen retrasos en las competencias del habla y lenguaje en un 25% a 40% que se supera en el tiempo30, y alteraciones en ciertas funciones cognitivas como menor coeficiente intelectual (CI) verbal30 o disminución en el llamado “multitask” o la habilidad de ejecutar varias tareas al mismo tiempo31. Desde hace muchos años atrás se estudian sus consecuencias a nivel educacional, reportándose que existe 10 veces más repitencia que los pares normoyentes, con 35% a 20% de los escolares con HUL repitiendo al menos un curso versus 3,5% a 2% de los normoyentes29,33,34. Asimismo, los niños con HUL tienen 4,4 veces más necesidad de reforzamiento o apoyo educacional individualizado que sus pares normales para evitar dicha repitencia, lo que se mantiene en el tiempo29,30,35 y se estima que un 59% de niños con HUL tienen algún problema académico o de conducta5.
Ante la pregunta de si existen diferencias según el oído afectado, se ha observado compromiso más notorio en aspectos como desarrollo académico, repitencia de curso, retraso del habla y del lenguaje, pero por sobre todo reorganización cerebral cuando existe compromiso del oído derecho (OD)25,38,39. Sin embargo, lo más importante es evitar la ambliaudia y sus consecuencias40, la cual es provocada por la deprivación auditiva unilateral que puede distorsionar los mapas tonotópicos, alterar la integración binaural, reorganizar las redes neuronales, y cambiar la transmisión sináptica en la corteza auditiva primaria o región subcortical.
Diagnóstico
La forma más frecuente de diagnóstico para la PAC es la audiometría en combinación con un examen local de los oídos, nariz, garganta y cuello, y un historial detallado del paciente. En general se realiza con anamnesis, el paciente refiere hipoacusia, con pruebas como Weber y Rinne, y la otoscopia.
- Prueba de Rinne: Consiste en hacer vibrar un diapasón sobre la apófisis mastoides hasta que la vibración se hace imperceptible, posterior a eso se pone el diapasón frente al oido. Se considera Rinne positivo si el paciente oye mejor por la vía aérea. Esto puede verse en personas normales o con hipoacusia de tipo sensorioneural. Se considera Rinne negativo cuando el paciente oye mejor por vía ósea.
- Prueba de Webber: Se pone el diapasón en vía ósea pero en la línea media (frente, huesos nasales o incisivos superiores). Dependiendo de dónde escuche mejor el paciente se dará un diagnóstico.
- Sonido lateraliza hacia el oído sano: Hipoacusia de percepción.
- Sonido lateraliza hacia el lado enfermo: Hipoacusia de transmisión.
Otros exámenes que pueden ser utilizados:
- Emisiones Otoacústicas (EOA): Evalúan respuesta de células ciliadas externas de la cóclea, que pueden ser espontáneas o provocadas por estímulo sonoro. No evalúa funcionamiento de celulas ciliadas internas ni vía auditiva retrococlear. Es un examen económico, rápido y sencillo, el cual es utilizado como tamizaje (48-72 horas de vida).
- Potenciales evocados de tronco cerebral (PEAT o BERA): Mide a nivel de tronco cerebral respuesta eléctrica de la vía auditiva con electrodos de superficie, reflejando respuesta de toda la vía auditiva.
- Audiometría: Es una prueba subjetiva, que requiere participación del paciente, por lo que se reserva para niños a partir de 3 a 4 años de edad de manera convencional, o intentar audiometrías condicionadas mediante juegos desde los 2 a 3 años.
- Timpanometría: muestra disminución de la compliance y ausencia de reflejo estapedial.
Tratamiento
El tratamiento va a depender de la causa de la hipoacusia. Todas requieren tratamiento por especialista. Varias formas de PAC, dependiendo de la causa subyacente, pueden ser tratadas con técnicas médicas o quirúrgicas. Si tales técnicas no se pueden aplicar a tu forma de PAC, es posible que la intervención médica de apoyo sea la ruta de tratamiento más adecuada.
El tratamiento inicial para la otitis media con efusión es médico, pero en su defecto se puede plantear tratamiento quirúrgico con tubos de ventilación timpánica. En caso de colesteatoma congénito se plantea tratamiento quirúrgico.
Para los casos de hipoacusia permanente moderada o severa con buena discriminación y detectada precozmente, no hay duda en la indicación de un audífono como primera línea de tratamiento, pero los casos mínimos o leves son un desafío que debe solucionarse en forma multidisciplinaria y en conjunto con los padres, en donde la adaptación de un posible audífono debe ser analizada caso a caso.
Otras ayudas auditivas para HUL incluyen los sistemas de micrófono o amplificación remotos, generalmente conocidos como equipos FM. Este concepto tan amplio involucra desde un micrófono en la fuente sonora y un parlante (o receptor) que puede ubicarse en un audífono, en un auricular sin amplificación en el oído sano (por lo tanto, no un audífono propiamente tal, el cual, para evitar el efecto de oclusión, debe tener formato abierto), o en headphones o auriculares supraurales convencionales, hasta sistemas de parlantes individuales en el escritorio del estudiante o sistemas más inclusivos e ideales como serían parlantes alrededor de la sala de clases15,42. Esta última modalidad además estaría indicada en niños con déficit atencional, y en nuestro país ha sido poco explorada y poco utilizada.
El apoyo, seguimiento, terapia fonoaudiológica, y en muchos casos, el complemento multidisciplinario con educación diferenciada especialista, terapia ocupacional y psicopedagógica, es parte de la base del tratamiento y es el pilar fundamental que regula todos los aspectos que se exponen en esta revisión.
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