El trabajo de parto se define por la presencia de 2 o más contracciones en 10 minutos, de 30 o más segundos de duración (palpatoria), por un período mínimo de una hora, acompañadas de modificaciones cervicales: borramiento ≥ 50% y dilatación ≥ 1 cm. La fase activa del parto es el lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación.
Fases del Parto
La fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del parto deben producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación.
Junto con la evaluación de la dinámica del trabajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la unidad feto-placentaria. La dinámica uterina será controlada por matrona cada 60 minutos. Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto, sólo si se diagnostica una progresión inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria.
Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la parturienta en posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados para asegurar el descenso.
Manejo del Parto
Inducción y Aceleración Ocitócica
- Inducción: La presencia de una cicatriz de cesárea, es una contraindicación para la inducción del parto.
- Aceleración ocitócica: Las indicaciones para aceleración ocitócica, son las mismas que en las mujeres sin cicatriz de cesárea.
- El uso de bomba de infusión continua debe ser el estándar en estos casos.
Se usa con el mismo método descrito para la inducción ocitócica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF.
Se debe describir la dosis en mU/min. Dosis inicial recomendada es de 2 mU/min e ir aumentando en intervalos de tiempo preferible cada 20-30 minutos. (dosis máxima de 20 U/L).
Métodos Mecánicos: Globo y Sonda Foley
Como métodos de globo, se usa una sonda Foley Nº 14-18, se inserta con técnica estéril por OCI, y se infla con 30-60 cc de agua.
Administración de Prostaglandinas
Se administra vía vaginal, 25-50 ug en el fondo de saco vaginal, dosis que se puede repetir cada 4-6 horas, con un máximo de 3 dosis.
Analgesia para el Parto
Criterios Generales: La analgesia para el parto, es de indicación médica. La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena tolerancia de la mujer, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso.
Distocia
La distocia (dis: anormal, dificultuoso + tocos: trabajo de parto - parto) se caracteriza por progreso lento o eventualmente nulo del trabajo de parto. Ocurre en un 10% de los partos. Se hace el diagnóstico de manera retrospectiva, postparto.
Presenta mayor riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del arto y del recién nacido. Suelen ser las mujeres que tienen su parto en la cama de prepartos.
Las distocias del parto en estas mujeres, deben ser evaluadas muy cuidadosamente, especialmente considerando la causa de la cesárea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto y otras).
Tipos de Distocia
- Fase latente prolongada: Lo más importante al efectuar este diagnóstico, es descartar un falso trabajo de parto.
- Falla del descenso: En la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara.
Manejo de la Falla del Descenso
Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración de acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotomía.
Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la mujer. Aumenta el riesgo de lesiones del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Muchas de estas mujeres, tienen su parto en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorización electrónica, dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaña a esta patología.
Desproporción Céfalo Pélvica (DCP)
El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de embarazadas con alteración del trabajo de parto, está dirigida al diagnóstico de esta condición.
Prueba de Hillis-Müller: se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal.
- Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa. (En el momento de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal.
Amniotomía
Se define como RAM la metódica a partir de la cual se produce la pérdida de continuidad de las membranas ovulares, realizada en forma artificial a través del tacto vaginal y usando una pinza, manteniendo estrictamente las técnicas de asepsia y antisepsia.
Es importante asegurarse que la cavidad pélvica esté completamente ocupada por la presentación (I plano de Hodge), para evitar procidencias de cordón que nos pueden llevar a un sufrimiento fetal agudo o muerte fetal.
Otros Aspectos del Manejo del Parto
- No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Sólo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso.
- El manejo activo de la tercera parte del trabajo de parto o alumbramiento, es una medida efectiva para prevenir la HPP.
- Se recomienda tomar gases de cordón, en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia.
La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B, es entre 15 y 20% de las embarazadas; en publicaciones extranjeras, esta oscila entre 10 y 30%. Se estima que la contaminación del RN es de un 50% y la infección el 1% de los contaminados.
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